Приложение И (обязательное). Акт приемочных технических испытания образца (образцов) изделия

Приложение И
(обязательное)

   Форма акта приемочных технических испытания образца (образцов) изделия

        _______________________________________________________

              наименование организации, проводящей испытания

                                           УТВЕРЖДАЮ

                                           руководитель организации

                                     _____________________________

                                       личная      расшифровка

                                       подпись      подписи

                                     _____________________________

                                             дата

                              АКТ

                             N____

___________________________

  дата             город

Проведение приемочных технических

испытаний

_____________________________________

наименование изделий

      Составлен _________________________________________________________

                    наименование организации, проводящей испытания

     Председатель комиссии ______________________________________________

                                       должность, фамилия, инициалы

     Члены комиссии _____________________________________________________

                            должность, организация, фамилии, инициалы

     1 В период с _________ по __________________________________________

                                 наименование организации, проводящей

______________ проведены приемочные технические испытания _______________

испытания

_________________________________________________________________________

                       наименование изделия

разработанного __________________________________________________________

                    наименование организации-разработчика

в соответствии с ________________________________________________________

                      наименование и обозначение медико-технических

_________________________________________________________________________

                       требований, проекта ТУ

     2 Для проведения испытаний были предъявлены:

1) образцы _________________________________________________ в количестве

                         наименование изделия

_________________________шт. N __________________________________________

                                             номера образцов

2) техническая документация (указывается полный   перечень представленной

технической документации согласно разд. 3 настоящего стандарта).

3 краткая техническая характеристика испытуемого изделия и его назначение

_________________________________________________________________________

4_________________________________________________________________ провел

        наименование организации, проводящей испытания

технические испытания ___________________________________________________

_______________ в соответствии с утвержденной программой и счел возможным

зачесть в качестве приемочных следующие виды предварительных испытаний:

5 _______________________________________________________________________

   оценка результатов испытаний и рекомендации о возможности проведения

_________________________________________________________________________

                         медицинских испытаний

6 _______________________________________________________________________

               рекомендации по устранению отдельных недостатков

7 _______________________________________________________________________

                    оценка представленной документации*

     Приложения:

     1) фотография или чертеж общего вида изделия;

     2) утвержденная программа технических испытаний;

     3)  протоколы  технических  испытании  (заключение  токсикологических

испытаний при необходимости);

     4)  заверенные выписки из протоколов (или протоколы) предварительных

испытаний по видам испытаний, зачтенных комиссией;

     5)  ведомость  соответствия  испытанного  изделия медико-техническим

требованиям и проекту технических условий;

     6)  данные  о  сравнении  изделия  испытуемого  типа с зарубежными и

отечественными аналогами;

     7) справка предприятия-изготовителя по пункту 5 приложения Ж;

     8) гарантия предприятия-изготовителя по пункту 6 приложения Ж.

Подписи:

Председатель комиссии     ____________________    _____________________

                                личная                 расшифровка

                                подпись                   подписи

Члены комиссии            ___________________     _____________________

                               личная                расшифровка

                               подпись                  подписи

______________________________

     *  Допускается  оформлять  в виде приложения к акту, в этом случае в

данном пункте акта приводится ссылка на приложение.