- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Форма статистической отчетности N 030-ПО/о-17 "Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних"
Приложение N 4. Форма статистической отчетности N 030-ПО/о-17 "Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 августа 2017 г. N 514н
Форма статистической отчетности N 030-ПО/о-17
Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних*
за 20___ год
по _____________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
|
Представляют: |
Сроки представления |
|
Медицинские организации, проводившие профилактические медицинские осмотры (далее - профилактические осмотры) несовершеннолетних, - в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья |
Ежегодно до 20 января |
|
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья - в Минздрав России |
Ежегодно до 15 февраля |
|
| |
|
Наименование отчитывающейся медицинской организации: | |
|
Адрес медицинской организации: | |
1. Число несовершеннолетних (далее - дети), подлежащих профилактическим осмотрам в отчетном периоде:
1.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: _____________ (человек), из них:
1.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно _____________ (человек),
1.1.2. в возрасте от 0 до 14 лет включительно _____________ (человек),
1.1.3. в возрасте от 5 до 9 лет включительно _____________ (человек),
1.1.4. в возрасте от 10 до 14 лет включительно _____________ (человек),
1.1.5. в возрасте от 15 до 17 лет включительно _____________ (человек),
1.1.6. детей-инвалидов в возрасте от 0 до 17 лет включительно _____________ (человек).
2. Число детей прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде (от п. 1.):
2.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: _____________ (человек), из них:
2.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно _____________ (человек),
2.1.2. в возрасте от 0 до 14 лет включительно _____________ (человек),
2.1.3. в возрасте от 5 до 9 лет включительно _____________ (человек),
2.1.4. в возрасте от 10 до 14 лет включительно _____________ (человек),
2.1.5. в возрасте от 15 до 17 лет включительно _____________ (человек)
2.1.6. детей-инвалидов в возрасте от 0 до 17 лет включительно _____________ (человек).
3. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно
|
N п/п |
Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) |
Всего зарегистрировано заболеваний |
из них у мальчиков (из графы 4) |
Выявлено впервые (из графы 4) |
из них у мальчиков (из графы 6) |
Проводится диспансерное наблюдение на конец отчетного периода |
||||
|
Всего |
из них мальчиков (из графы 8) |
Взято по результатам данного осмотра (из графы 8) |
из них мальчиков (из графы 10) |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
1. |
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: |
А00 - B99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1. |
туберкулез |
А15 - А19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2. |
ВИЧ-инфекция, СПИД |
В20 - B24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Новообразования |
С00 - D48 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: |
D50 - D89 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1. |
Анемии, связанные с питанием |
D50 - D53 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: |
Е00 - Е90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1. |
сахарный диабет |
Е10 - Е14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2. |
недостаточность питания |
Е40 - Е46 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.3. |
ожирение |
Е66 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.4. |
задержка полового развития |
Е30.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.5. |
преждевременное половое созревание |
Е30.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Психические расстройства и расстройства поведения, из них: |
F00 - F99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1. |
умственная отсталость |
F70 - F79 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Болезни нервной системы, из них: |
G00 - G98 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.1. |
церебральный паралич и другие паралитические синдромы |
G80 - G83 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Болезни глаза и его придаточного аппарата |
Н00 - Н59 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
Болезни уха и сосцевидного отростка |
Н60 - Н95 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
Болезни системы кровообращения |
I00 - I99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
Болезни органов дыхания, из них: |
J00 - J99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.1. |
астма, астматический статус |
J45 - J46 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
Болезни органов пищеварения |
К00 - К93 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
Болезни кожи и подкожной клетчатки |
L00 - L99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. |
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: |
М00 - М99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.1. |
кифоз, лордоз, сколиоз |
М40 - М41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
Болезни мочеполовой системы, из них: |
N00 - N99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.1. |
болезни мужских половых органов |
N40 - N51 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.2. |
нарушения ритма и характера менструаций |
N91 - N94.5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.3. |
воспалительные болезни женских тазовых органов |
N70 - N77 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.4. |
невоспалительные болезни яичника, маточной трубы и широкой связки матки |
N83 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.5. |
болезни молочной железы |
N60 - N64 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. |
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде |
Р00 - Р96 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. |
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: |
Q00 - Q99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16.1. |
нервной системы |
Q00 - Q07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16.2. |
системы кровообращения |
Q20 - Q28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16.3. |
женских половых органов |
Q50 - Q52 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16.4. |
мужских половых органов |
Q53 - Q55 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16.5. |
костно-мышечной системы |
Q65 - Q79 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. |
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин |
S00 - T98 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. |
Прочие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. |
ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ |
A00 - T98 |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Результаты дополнительных консультаций, исследований, лечения, медицинской реабилитации детей по результатам проведения профилактических осмотров:
4.1. Дополнительные консультации и (или) исследования***
|
Возраст детей |
Нуждались в дополнительных консультациях и (или) исследованиях в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) |
Прошли дополнительные консультации и (или) исследования в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) (из графы 2) |
Нуждались в дополнительных консультациях и (или) исследованиях в стационарных условиях (человек) |
Прошли дополнительные консультации и (или) исследования в стационарных условиях (человек) (из графы 4) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: |
|
|
|
|
|
от 0 до 4 лет включительно |
|
|
|
|
|
от 0 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
от 5 до 9 лет включительно |
|
|
|
|
|
от 10 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
от 15 до 17 лет включительно |
|
|
|
|
4.2. Лечение, медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение
|
Возраст детей |
Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара(человек) |
Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек) |
Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) |
Рекомендована медицинская реабилитация в стационарных условиях (человек) |
Рекомендовано санаторно-курортное лечение (человек) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: |
|
|
|
|
|
|
от 0 до 4 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
от 0 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
от 5 до 9 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
от 10 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
от 15 до 17 лет включительно |
|
|
|
|
|
5. Число детей по уровню физического развития
|
Возраст |
Число прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде (человек) |
Нормальное физическое развитие (человек) (из графы 2) |
Нарушения физического развития (человек) (из графы 2) |
|||
|
дефицит массы тела |
избыток массы тела |
низкий рост |
высокий рост |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
от 0 до 4 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
от 0 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
от 5 до 9 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
от 10 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
от 15 до 17 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
6. Число детей по медицинским группам для занятий физической культурой
|
Наименование показателя |
Число прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде (человек) |
Медицинская группа для занятий физической культурой |
|||||||||
|
По результатам ранее проведенных медицинских осмотров (человек) |
По результатам профилактических осмотров в данном отчетном периоде (человек) |
||||||||||
|
I |
II |
III |
IV |
не допущен |
I |
II |
III |
IV |
не допущен |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 0 до 4 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 0 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 5 до 9 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 10 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 15 до 17 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Число детей по группам здоровья
|
Наименование показателя |
Число прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде (человек) |
Группы здоровья |
|||||||||
|
По результатам ранее проведенных медицинских осмотров (человек) |
По результатам профилактических осмотров в данном отчетном периоде (человек) |
||||||||||
|
I |
II |
III |
IV |
V |
I |
II |
III |
IV |
V |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 0 до 4 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 0 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 5 до 9 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 10 до 14 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 15 до 17 лет включительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе мальчиков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации
(органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере охраны
здоровья) _________________________ ___________________ _______________________
(должность) (подпись) (И.О. Фамилия)
Должностное лицо, ответственное _________________________ ___________________ _______________________
за составление отчетной формы (должность) (подпись) (И.О. Фамилия)
____________________________ "___"___________ 20__ года
М.П. (номер контактного телефона) (дата составления)
______________________________
* Источником информации для заполнения формы служит учетная форма N 030-ПО/у-17 "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего".
** Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
*** Указывается число детей, прошедших дополнительные консультации и (или) исследования в полном объёме..
Открыть документ в системе ГАРАНТ