Информация Министерства труда и социальной защиты РФ от 23 августа 2017 г. О заключении врача-гериатра по результатам КГО

Информация Министерства труда и социальной защиты РФ от 23 августа 2017 г.

Заключение врача-гериатра по результатам КГО

ФИО пациента:
Дата рождения:		Возраст:
Контактное лицо:		Телефон:
Синдром старческой астении:		Есть Нет
Функциональная активность:
Базовая активность в повседневной жизни (Индекс Бартел _____/100 баллов)		Нет зависимости Легкая зависимость Умеренная зависимость Выраженная зависимость Полная зависимость
Инструментальная активность в повседневной жизни (IADL ______/27 баллов)		Сохранена Снижена
Мобильность		Сохранена Умеренно снижена Выраженно снижена
Тест "Встань и иди" ________ сек
Способность поддерживать равновесие на одной ноге _______ сек
Динамометрия	правая рука ________ кг левая рука ________ кг
Ортостатическая проба		Положительная Отрицательная
Остеопороз		Есть Нет Вероятный остеопороз
Недостаточность питания ИМТ ______ кг/м2 MNA _______/30 баллов		Есть Нет Повышен риск развития
Снижение настроения GDS-15 _______/15 баллов		Норма Снижено
Когнитивный статус Тест рисования часов ______/10 баллов MMSE _________/30 баллов MoCA __________/30 баллов		Сохранен Легкие когнитивные нарушения Умеренные когнитивные нарушения Тяжелые когнитивные нарушения
Острые (преходящие ) когнитивные нарушения (делирий)		Нет Есть
Хронический болевой синдром Шкала оценки боли ________/10		Нет Есть
Нарушение сна		Нет Есть
Недержание мочи		Нет Есть
Сенсорные дефициты:
Зрение		Сохранено Снижено (Скорректировано, не скорректировано)
Слух		Сохранен Снижен (Скорректирован, не скорректирован)
Самооценка состояния здоровья ВАШ _______________/100
Клинический диагноз
Полипрагмазия Общее число лекарственных препаратов: ____		Есть Нет
Нежелательные явления лекарственной терапии в анамнезе: __________________________________
Социальный статус:		не нуждается в социальной поддержке, нуждается в социальной поддержке обеспечен (___________________________) не обеспечен

Рекомендации:

- Социальная поддержка

- не нуждается в социальной поддержке

- нуждается в социальной поддержке _____________________________________
____________________________________________________________________________

- не может проживать самостоятельно, нуждается в переводе в учреждение социального профиля

- Рекомендации по питанию

- ___________________________________

- Физическая активность

- ___________________________________

- Лекарственная терапия

- ___________________________________

- Когнитивный тренинг

- ___________________________________

- Адаптивные технологии (абсорбирующее белье, ходунки, и пр.)

- ___________________________________

- ______________________________________

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.