Приложение N 1. Заявление о получении (переоформлении, продлении срока действия) свидетельства об аккредитации юридического лица в качестве подразделения транспортной безопасности

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федерального дорожного агентства
предоставления государственной
услуги по аккредитации юридических
лиц в качестве подразделений
транспортной безопасности
в сфере дорожного хозяйства,
автомобильного транспорта и городского
наземного электрического транспорта

Форма

                                         В Федеральное дорожное агентство

                                Заявление

   о получении (переоформлении, продлении срока действия) свидетельства

       об аккредитации юридического лица в качестве подразделения

                         транспортной безопасности

_________________________________________________________________________

                      (область аккредитации)

_________________________________________________________________________

(цель обращения - получение, переоформление или продление срока действия

                    свидетельства об аккредитации)

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица (в том числе организационно-правовая

            форма, полное и сокращенное наименования)

_________________________________________________________________________

        (основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

_________________________________________________________________________

           (идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_________________________________________________________________________

    (адрес фактического местонахождения, телефон, телекс, телефакс,

                     адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

                        (код организации по ОКПО)

_________________________________________________________________________

        (ведомственная принадлежность (наименование и код по ОКОГУ)

_________________________________________________________________________

       (организационно-правовая форма (наименование и код по КОПФ)

_________________________________________________________________________

                 (основные направления деятельности)

_________________________________________________________________________

   (адрес направления свидетельства об аккредитации (при необходимости)

     Перечень приложений  (наименование и количество листов   документов,

прилагаемых к заявлению):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие   на   обработку   персональных   данных в   соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных подтверждаю.

     М.П. (при наличии)

     Руководитель __________________________

_________________________________________________________________________

    (подпись)                         (расшифровка подписи)

                                            "____"________________20___г.