Приложение N 4. Форма заявления о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635

 

+-------------+

|   ЦВЕТНОЕ   |                     ФОРМА

|    ФОТО     |         заявления о внесении изменений

|             |        в сведения, содержащиеся в патенте

|             |

| (30 X 40 мм)|                   ЗАЯВЛЕНИЕ

|             |         о внесении изменений в сведения,

|             |             содержащиеся в патенте

+-------------+

 

_________________________________________________________________________

             (наименование территориального органа МВД России)

 

Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в патенте, в связи с:

                                        +-+     +-+

                       (нужное отметить |х| или |v|):

                                        +-+     +-+

+-+

| | изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)

+-+

+-+

| | изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

+-+

+-+

| | изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности)

+-+

 

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                 (при наличии)

                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                  (или государство постоянного (преимущественного) проживания)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                (государство, населенный пункт)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                +-+-+   +-+-+  +-+-+-+-+       +-+   +-+

Дата рождения:  | | |   | | |  | | | | |  Пол: | |М  | |Ж

                +-+-+   +-+-+  +-+-+-+-+       +-+   +-+

               (число) (месяц)   (год)

                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Адрес постоянного проживания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Документ, удостоверяющий личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                    (вид)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     +-+-+-+-+-+  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+

Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |

     +-+-+-+-+-+  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+

                                                       (число) (месяц) (год)

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

кем выдан:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Контактный телефон:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Сведения о ранее выданном патенте:

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Патент выдан:        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          (наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                    +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+     +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

Срок действия:    с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |

                    +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+     +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

                   (число) (месяц)  (год)      (число) (месяц)  (год)

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Патент: серия        | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Бланк патента: серия | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Профессия (специальность, должность, вид деятельности):| | | | | | | | | | | | |

                                                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в патент:

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                 (при наличии)

                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Документ, удостоверяющий личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                    (вид)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     +-+-+-+-+-+  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+

Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |

     +-+-+-+-+-+  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+

                                                       (число) (месяц) (год)

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

кем выдан:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Профессия (специальность, должность, вид деятельности):| | | | | | | | | | | | |

                                                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

     Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных)  сведений

может повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в

патенте.

     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых

для внесения изменений в сведения, содержащиеся в патенте, согласен.

 

__________________________                                 ___________________

   (подпись заявителя)                                           (дата)

                        +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

Дата приема документов: | | |  | | |  | | | | | регистр. N:___________________

                        +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

                       (число) (месяц)  (год)

 

Документы принял:

 

_____________________________________________________      ___________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,          (подпись)

               принявшего документы)

 

Решение о внесении изменений в сведения,

содержащиеся в патенте, принял:

_____________________________________________________ ___________ ____________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,  (подпись)     (дата)

 принявшего решение о внесении изменений в сведения,

                 содержащиеся в патенте)

 

Сведения о выданном патенте с измененными сведениями:

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Патент: серия        | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Бланк патента: серия | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                 +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

Дата выдачи:     | | |  | | |  | | | | |

                 +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

                (число) (месяц)  (год)