Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 3. Форма заявления о выдаче дубликата патента

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635

ЦВЕТНОЕ
ФОТО


(30 X 40 мм)

 

_________________________________________________________________________
             (наименование территориального органа МВД России)

 

Прошу выдать дубликат патента для осуществления трудовой деятельности в связи
с его:
                                        /-\     /-\
                       (нужное отметить |х| или |v|):
                                        \-/     \-/
/-\
| | утратой
\-/
/-\
| | порчей
\-/
          /-----------------------------------------------------------------\
Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-----------------------------------------------------------------/
                                                                           
          /-----------------------------------------------------------------\
Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-----------------------------------------------------------------/
                                                                           
          /-----------------------------------------------------------------\
Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-----------------------------------------------------------------/
                                 (при наличии)
                              /-----------------------------------------------\
Сведения об изменении Ф.И.О.: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                              \-----------------------------------------------/
                                  (с указанием причины и даты изменения)
                                                                           
                                                                           
                          /---------------------------------------------------\
Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                          \---------------------------------------------------/
                  (или государство постоянного (преимущественного) проживания)
                                                                           
                                                                           
                /-----------------------------------------------------------\
Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-----------------------------------------------------------/
                                (государство, населенный пункт)
                                                                           
                /---\   /---\  /-------\       /-\   /-\
Дата рождения:  | | |   | | |  | | | | |  Пол: | |М  | |Ж
                \---/   \---/  \-------/       \-/   \-/
               (число) (месяц)   (год)
                              /-----------------------------------------------\
Адрес постоянного проживания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                              \-----------------------------------------------/
                                                                         
                                                                         
                                                                         
                                  /-----------------------------------------\
Документ, удостоверяющий личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                  \-----------------------------------------/
                                                    (вид)
                                                                         
     /---------\  /-----------------------\             /---\  /---\ /-------\
Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |
     \---------/  \-----------------------/             \---/  \---/ \-------/
                                                       (число) (месяц) (год)
          /---------------------------------------------------------------\
кем выдан:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \---------------------------------------------------------------/
                                                                         
                   /-------------------------\           /---\  /---\  /-------\
Серия и номер      | | | | | | | | | | | | | |дата выдачи| | |  | | |  | | | | |
миграционной карты:\-------------------------/           \---/  \---/  \-------/
                                                        (число) (месяц)  (год)
                                              /-----------------------------------\
Адрес постановки на учет по месту пребывания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                              \-----------------------------------/
                                                                           
                                                                           
                                                                           
                          /---\  /---\  /-------\     /---\  /---\  /-------\
Срок постановки на учет с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |
по месту пребывания:      \---/  \---/  \-------/     \---/  \---/  \-------/
                        (число) (месяц)   (год)      (число) (месяц)  (год)
                   /-----------------------------------\
ИНН (при наличии): | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-----------------------------------/

 

Сведения о ранее выданном патенте:
                     /-------------------------------------------------------\
Патент выдан:        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-------------------------------------------------------/
          (наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)
                                                                       

 

                    /---\  /---\  /-------\     /---\  /---\  /-------\
Срок действия:    с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |
                    \---/  \---/  \-------/     \---/  \---/  \-------/
                   (число) (месяц)  (год)      (число) (месяц)  (год)
                     /-----------\     /-----------------------------\
Патент: серия        | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-----------/     \-----------------------------/
                     /-----------\     /-----------------------------\
Бланк патента: серия | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-----------/     \-----------------------------/
                         /-----------------------------------------------------\
Контактный телефон:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                         \-----------------------------------------------------/

 

     Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных)  сведений
может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата патента.
     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых
для выдачи дубликата патента, согласен.

 

__________________________                                 ___________________
   (подпись заявителя)                                           (дата)
                        /---\  /---\  /-------\
Дата приема документов: | | |  | | |  | | | | | регистр. N:___________________
                        \---/  \---/  \-------/
                       (число) (месяц)  (год)

 

Документы принял:

 

_____________________________________________________      ___________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,          (подпись)
               принявшего документы)

 

Решение об переоформлении патента принял:
_____________________________________________________ ___________ ____________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,  (подпись)     (дата)
   принявшего решение об переоформлении патента)