Приложение N 4. Форма заявления о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635

 

ЦВЕТНОЕ ФОТО (30 X 40 мм)

 

_________________________________________________________________________

             (наименование территориального органа МВД России)

 

Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в патенте, в связи с:

                                        /-\     /-\

                       (нужное отметить |х| или |v|):

                                        \-/     \-/

/-\

| | изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)

\-/

/-\

| | изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

\-/

/-\

| | изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности)

\-/

 

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

          /-----------------------------------------------------------------\

Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------------------------/

          /-----------------------------------------------------------------\

Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------------------------/

          /-----------------------------------------------------------------\

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------------------------/

                                 (при наличии)

                          /---------------------------------------------------\

Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                          \---------------------------------------------------/

                  (или государство постоянного (преимущественного) проживания)

                /-----------------------------------------------------------\

Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                \-----------------------------------------------------------/

                                (государство, населенный пункт)

                /---\   /---\  /-------\       /-\   /-\

Дата рождения:  | | |   | | |  | | | | |  Пол: | |М  | |Ж

                \---/   \---/  \-------/       \-/   \-/

               (число) (месяц)   (год)

                              /-----------------------------------------------\

Адрес постоянного проживания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              \-----------------------------------------------/

                                  /-----------------------------------------\

Документ, удостоверяющий личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                  \-----------------------------------------/

                                                    (вид)

     /---------\  /-----------------------\             /---\  /---\ /-------\

Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |

     \---------/  \-----------------------/             \---/  \---/ \-------/

                                                       (число) (месяц) (год)

          /---------------------------------------------------------------\

кем выдан:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \---------------------------------------------------------------/

                         /-------------------------------------------------------\

Контактный телефон:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                         \-------------------------------------------------------/

Сведения о ранее выданном патенте:

                     /-------------------------------------------------------\

Патент выдан:        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     \-------------------------------------------------------/

          (наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

                    /---\  /---\  /-------\     /---\  /---\  /-------\

Срок действия:    с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |

                    \---/  \---/  \-------/     \---/  \---/  \-------/

                   (число) (месяц)  (год)      (число) (месяц)  (год)

                     /-----------\     /-----------------------------\

Патент: серия        | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     \-----------/     \-----------------------------/

                     /-----------\     /-----------------------------\

Бланк патента: серия | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     \-----------/     \-----------------------------/

                                                       /-----------------------\

Профессия (специальность, должность, вид деятельности):| | | | | | | | | | | | |

                                                       \-----------------------/

Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в патент:

          /-----------------------------------------------------------------\

Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------------------------/

          /-----------------------------------------------------------------\

Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------------------------/

          /-----------------------------------------------------------------\

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------------------------/

                                 (при наличии)

                                  /-----------------------------------------\

Документ, удостоверяющий личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                  \-----------------------------------------/

                                                    (вид)

     /---------\  /-----------------------\             /---\  /---\ /-------\

Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |

     \---------/  \-----------------------/             \---/  \---/ \-------/

                                                       (число) (месяц) (год)

          /---------------------------------------------------------------\

кем выдан:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \---------------------------------------------------------------/

                                                       /-----------------------\

Профессия (специальность, должность, вид деятельности):| | | | | | | | | | | | |

                                                       \-----------------------/

 

     Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных)  сведений

может повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в

патенте.

     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых

для внесения изменений в сведения, содержащиеся в патенте, согласен.

 

__________________________                                 ___________________

   (подпись заявителя)                                           (дата)

                        /---\  /---\  /-------\

Дата приема документов: | | |  | | |  | | | | | регистр. N:___________________

                        \---/  \---/  \-------/

                       (число) (месяц)  (год)

 

Документы принял:

 

_____________________________________________________      ___________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,          (подпись)

               принявшего документы)

 

Решение о внесении изменений в сведения,

содержащиеся в патенте, принял:

_____________________________________________________ ___________ ____________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,  (подпись)     (дата)

 принявшего решение о внесении изменений в сведения,

                 содержащиеся в патенте)

 

Сведения о выданном патенте с измененными сведениями:

                     /-----------\     /-----------------------------\

Патент: серия        | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     \-----------/     \-----------------------------/

                     /-----------\     /-----------------------------\

Бланк патента: серия | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     \-----------/     \-----------------------------/

                 /---\  /---\  /-------\

Дата выдачи:     | | |  | | |  | | | | |

                 \---/  \---/  \-------/

                (число) (месяц)  (год)