Приложение N 1. Форма заявления об оформлении патента

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635
(с изменениями от 13 сентября 2022 г.)

 

ФОРМА

 

+---------------+

|     Место     |         _________________________________________________

|   размещения  |         (наименование территориального органа МВД России)

| цветного фото |         _________________________________________________

|               |         _________________________________________________

|               |         _________________________________________________

|               |         _________________________________________________

|(30 мм X 40 мм)|

|               |

|               |

+---------------+

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         об оформлении патента

 

Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности

 

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                 (при наличии)

                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Сведения об изменении Ф.И.О.: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                (с указанием причины и даты изменения)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

             (или государство постоянного (преимущественного) проживания)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                            (государство, населенный пункт)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                +-+-+   +-+-+  +-+-+-+-+       +-+   +-+

Дата рождения:  | | |   | | |  | | | | |  Пол: | |М  | |Ж

                +-+-+   +-+-+  +-+-+-+-+       +-+   +-+

               (число) (месяц)   (год)

                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Адрес постоянного проживания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Документ, удостоверяющий личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                    (вид)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     +-+-+-+-+-+  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+

Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |

     +-+-+-+-+-+  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+

                                                       (число) (месяц) (год)

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

кем выдан:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+           +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

Серия и номер      | | | | | | | | | | | | | |дата выдачи| | |  | | |  | | | | |

миграционной карты:+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+           +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

                                                        (число) (месяц)  (год)

Цель визита в Российскую Федерацию, указанная в миграционной карте, в соответствии

с абзацем  первым  пункта 8.3 статьи 13 и  абзацем  первым  пункта 2.1 статьи 13.3

Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом  положении иностранных

граждан в Российской Федерации" изменена на "работа":

+-+      +-+                           +-+     +-+

| | да   | | нет      (нужное отметить |x| или |v|)

+-+      +-+                           +-+     +-+

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Адрес постановки на учет по месту пребывания: | | | | | | | | | | | | | | | |

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                          +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+     +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

Срок постановки на учет с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |

по месту пребывания:      +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+     +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

                        (число) (месяц)   (год)      (число) (месяц)  (год)

                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ИНН (при наличии): | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и

основ законодательства Российской Федерации:

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                   (вид)

     +-+-+-+-+-+  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+

Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |

     +-+-+-+-+-+  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+

                                                       (число) (месяц) (год)

                                                      +-+     +-+

Трудовая деятельность планируется у: (нужное отметить |x| или |v|):

                                                      +-+     +-+

 

+-+ юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта

| | 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г.  N 115-ФЗ  "О правовом

+-+ положении иностранных граждан в Российской Федерации")

 

+-+ физического лица - гражданина  Российской Федерации (абзац второй пункта 1

| | статьи 13.3 Федерального закона  от  25 июля 2002 г. N 115-ФЗ  "О  правовом

+-+ положении иностранных граждан в Российской Федерации")

 

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности),  по   которой

планируется осуществление трудовой деятельности:

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:

   +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

до | | |  | | |  | | | | |

   +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

  (число) (месяц) (год)

 

Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента для

осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта Российской

Федерации):

                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Патент выдан:       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

       (наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Патент: серия        | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Бланк патента: серия | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                    +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+     +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

Срок действия:    с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |

                    +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+     +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

                   (число) (месяц)  (год)      (число) (месяц)  (год)

                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Контактный телефон: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                     +-+     +-+

Заявление подается: (нужное отметить |х| или |v|):

                                     +-+     +-+

+-+       +-+

| | лично | | через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию

+-+       +-+

 

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных)  сведений

может повлечь за собой отказ в выдаче патента.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых

для получения патента, согласен.

 

__________________________                                 ___________________

   (подпись заявителя)                                           (дата)

                        +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

Дата приема документов: | | |  | | |  | | | | | регистр. N:___________________

                        +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

                       (число) (месяц)  (год)

 

Документы принял:

 

_____________________________________________________      ___________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)              (подпись)

      должностного лица, принявшего документы)

 

Решение об оформлении патента принял:

_____________________________________________________ ___________ ____________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)     (подпись)     (дата)

    должностного лица, принявшего решение об

              оформлении патента)