Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 2. Форма заявления о переоформлении патента

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635

ЦВЕТНОЕ
ФОТО


(30 X 40 мм)

 

_________________________________________________________________________
         (наименование территориального органа МВД России)

 

Прошу переоформить патент для осуществления трудовой деятельности

 

          /-----------------------------------------------------------------\
Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-----------------------------------------------------------------/
                                                                           
          /-----------------------------------------------------------------\
Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-----------------------------------------------------------------/
                                                                           
          /-----------------------------------------------------------------\
Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-----------------------------------------------------------------/
                                 (при наличии)
                              /-----------------------------------------------\
Сведения об изменении Ф.И.О.: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                              \-----------------------------------------------/
                                  (с указанием причины и даты изменения)
                                                                           
                                                                           
                          /---------------------------------------------------\
Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                          \---------------------------------------------------/
                  (или государство постоянного (преимущественного) проживания)
                                                                           
                                                                           
                /-----------------------------------------------------------\
Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-----------------------------------------------------------/
                                (государство, населенный пункт)
                                                                           
                /---\   /---\  /-------\       /-\   /-\
Дата рождения:  | | |   | | |  | | | | |  Пол: | |М  | |Ж
                \---/   \---/  \-------/       \-/   \-/
               (число) (месяц)   (год)
                              /-----------------------------------------------\
Адрес постоянного проживания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                              \-----------------------------------------------/
                                                                         
                                                                         
                                                                         
                                  /-----------------------------------------\
Документ, удостоверяющий личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                  \-----------------------------------------/
                                                    (вид)
                                                                         
     /---------\  /-----------------------\             /---\  /---\ /-------\
Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |
     \---------/  \-----------------------/             \---/  \---/ \-------/
                                                       (число) (месяц) (год)
          /---------------------------------------------------------------\
кем выдан:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \---------------------------------------------------------------/
                                                                         
                   /-------------------------\           /---\  /---\  /-------\
Серия и номер      | | | | | | | | | | | | | |дата выдачи| | |  | | |  | | | | |
миграционной карты:\-------------------------/           \---/  \---/  \-------/
                                                        (число) (месяц)  (год)
                                              /-----------------------------------\
Адрес постановки на учет по месту пребывания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                              \-----------------------------------/
                                                                           
                                                                           
                                                                           
                          /---\  /---\  /-------\     /---\  /---\  /-------\
Срок постановки на учет с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |
по месту пребывания:      \---/  \---/  \-------/     \---/  \---/  \-------/
                        (число) (месяц)   (год)      (число) (месяц)  (год)
                   /-----------------------------------\
ИНН (при наличии): | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-----------------------------------/

 

Документ, подтверждающий владение русским языком, знание  истории  России   и
основ законодательства Российской Федерации:
                                                                           
                                                                           
                                                                           
                                   (вид)
     /---------\  /-----------------------\             /---\  /---\ /-------\
Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |
     \---------/  \-----------------------/             \---/  \---/ \-------/
                                                       (число) (месяц) (год)

 

Сведения о ранее выданном патенте:
                     /-------------------------------------------------------\
Патент выдан:        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-------------------------------------------------------/
          (наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)
                                                                       

 

                    /---\  /---\  /-------\     /---\  /---\  /-------\
Срок действия:    с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |
                    \---/  \---/  \-------/     \---/  \---/  \-------/
                   (число) (месяц)  (год)      (число) (месяц)  (год)
                     /-----------\     /-----------------------------\
Патент: серия        | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-----------/     \-----------------------------/
                     /-----------\     /-----------------------------\
Бланк патента: серия | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-----------/     \-----------------------------/
                                                      /-\     /-\
Трудовая деятельность планируется у: (нужное отметить |x| или |v|):
                                                      \-/     \-/

 

/-\ юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта
| | 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г.  N 115-ФЗ  "О правовом
\-/ положении иностранных граждан в Российской Федерации")

 

/-\ физического лица - гражданина  Российской Федерации (абзац второй пункта 1
| | статьи 13.3 Федерального закона  от  25 июля 2002 г. N 115-ФЗ  "О  правовом
\-/ положении иностранных граждан в Российской Федерации")

 

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности),  по   которой
планируется осуществление трудовой деятельности:
                                                                       
                                                                       
                                                                       

 

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:
   /---\  /---\  /-------\
до | | |  | | |  | | | | |
   \---/  \---/  \-------/
  (число) (месяц) (год)

 

                         /-----------------------------------------------------\
Контактный телефон:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                         \-----------------------------------------------------/
                                     /-\     /-\
Заявление подается: (нужное отметить |х| или |v|):
                                     \-/     \-/
/-\       /-\
| | лично | | через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию
\-/       \-/

 

     Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных)  сведений
может повлечь за собой отказ в переоформлении патента.
     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых
для переоформления патента, согласен.

 

__________________________                                 ___________________
   (подпись заявителя)                                           (дата)
                        /---\  /---\  /-------\
Дата приема документов: | | |  | | |  | | | | | регистр. N:___________________
                        \---/  \---/  \-------/
                       (число) (месяц)  (год)

 

Документы принял:

 

_____________________________________________________      ___________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,          (подпись)
               принявшего документы)

 

Решение о переоформлении патента принял:
_____________________________________________________ ___________ ____________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,  (подпись)     (дата)
      принявшего решение о переоформлении патента)