Приложение N 2. Форма заявления о переоформлении патента

Приложение N 2
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635

ЦВЕТНОЕ ФОТО (30 X 40 мм)

 

_________________________________________________________________________

         (наименование территориального органа МВД России)

 

Прошу переоформить патент для осуществления трудовой деятельности

 

          /-----------------------------------------------------------------\

Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------------------------/

          /-----------------------------------------------------------------\

Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------------------------/

          /-----------------------------------------------------------------\

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------------------------/

                                 (при наличии)

                              /-----------------------------------------------\

Сведения об изменении Ф.И.О.: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              \-----------------------------------------------/

                                  (с указанием причины и даты изменения)

                          /---------------------------------------------------\

Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                          \---------------------------------------------------/

                  (или государство постоянного (преимущественного) проживания)

                /-----------------------------------------------------------\

Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                \-----------------------------------------------------------/

                                (государство, населенный пункт)

                /---\   /---\  /-------\       /-\   /-\

Дата рождения:  | | |   | | |  | | | | |  Пол: | |М  | |Ж

                \---/   \---/  \-------/       \-/   \-/

               (число) (месяц)   (год)

                              /-----------------------------------------------\

Адрес постоянного проживания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              \-----------------------------------------------/

                                  /-----------------------------------------\

Документ, удостоверяющий личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                  \-----------------------------------------/

                                                    (вид)

     /---------\  /-----------------------\             /---\  /---\ /-------\

Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |

     \---------/  \-----------------------/             \---/  \---/ \-------/

                                                       (число) (месяц) (год)

          /---------------------------------------------------------------\

кем выдан:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \---------------------------------------------------------------/

                   /-------------------------\           /---\  /---\  /-------\

Серия и номер      | | | | | | | | | | | | | |дата выдачи| | |  | | |  | | | | |

миграционной карты:\-------------------------/           \---/  \---/  \-------/

                                                        (число) (месяц)  (год)

                                              /-----------------------------------\

Адрес постановки на учет по месту пребывания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                              \-----------------------------------/

                          /---\  /---\  /-------\     /---\  /---\  /-------\

Срок постановки на учет с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |

по месту пребывания:      \---/  \---/  \-------/     \---/  \---/  \-------/

                        (число) (месяц)   (год)      (число) (месяц)  (год)

                   /-----------------------------------\

ИНН (при наличии): | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                   \-----------------------------------/

 

Документ, подтверждающий владение русским языком, знание  истории  России   и

основ законодательства Российской Федерации:

                                   (вид)

     /---------\  /-----------------------\             /---\  /---\ /-------\

Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |

     \---------/  \-----------------------/             \---/  \---/ \-------/

                                                       (число) (месяц) (год)

 

Сведения о ранее выданном патенте:

                     /-------------------------------------------------------\

Патент выдан:        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     \-------------------------------------------------------/

          (наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

 

                    /---\  /---\  /-------\     /---\  /---\  /-------\

Срок действия:    с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |

                    \---/  \---/  \-------/     \---/  \---/  \-------/

                   (число) (месяц)  (год)      (число) (месяц)  (год)

                     /-----------\     /-----------------------------\

Патент: серия        | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     \-----------/     \-----------------------------/

                     /-----------\     /-----------------------------\

Бланк патента: серия | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |

                     \-----------/     \-----------------------------/

                                                      /-\     /-\

Трудовая деятельность планируется у: (нужное отметить |x| или |v|):

                                                      \-/     \-/

 

/-\ юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта

| | 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г.  N 115-ФЗ  "О правовом

\-/ положении иностранных граждан в Российской Федерации")

 

/-\ физического лица - гражданина  Российской Федерации (абзац второй пункта 1

| | статьи 13.3 Федерального закона  от  25 июля 2002 г. N 115-ФЗ  "О  правовом

\-/ положении иностранных граждан в Российской Федерации")

 

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности),  по   которой

планируется осуществление трудовой деятельности:

 

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:

   /---\  /---\  /-------\

до | | |  | | |  | | | | |

   \---/  \---/  \-------/

  (число) (месяц) (год)

 

                         /-----------------------------------------------------\

Контактный телефон:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                         \-----------------------------------------------------/

                                     /-\     /-\

Заявление подается: (нужное отметить |х| или |v|):

                                     \-/     \-/

/-\       /-\

| | лично | | через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию

\-/       \-/

 

     Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных)  сведений

может повлечь за собой отказ в переоформлении патента.

     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых

для переоформления патента, согласен.

 

__________________________                                 ___________________

   (подпись заявителя)                                           (дата)

                        /---\  /---\  /-------\

Дата приема документов: | | |  | | |  | | | | | регистр. N:___________________

                        \---/  \---/  \-------/

                       (число) (месяц)  (год)

 

Документы принял:

 

_____________________________________________________      ___________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,          (подпись)

               принявшего документы)

 

Решение о переоформлении патента принял:

_____________________________________________________ ___________ ____________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,  (подпись)     (дата)

      принявшего решение о переоформлении патента)