Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 1. Форма заявления об оформлении патента

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 октября 2022 г. - Приказ МВД России от 13 сентября 2022 г. N 679

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635
(с изменениями от 13 сентября 2022 г.)

 

ФОРМА

 

Место
размещения
цветного фото



(30 мм X 40 мм)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                         об оформлении патента

 

Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности

 

          /-----------------------------------------------------------\
Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-----------------------------------------------------------/
                                                                     
          /-----------------------------------------------------------\
Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-----------------------------------------------------------/
                                                                     
          /-----------------------------------------------------------\
Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-----------------------------------------------------------/
                                 (при наличии)
                              /-----------------------------------------\
Сведения об изменении Ф.И.О.: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                              \-----------------------------------------/
                                (с указанием причины и даты изменения)
                                                                     
                                                                     
                          /---------------------------------------------\
Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                          \---------------------------------------------/
             (или государство постоянного (преимущественного) проживания)
                                                                     
                                                                     
                /-----------------------------------------------------\
Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-----------------------------------------------------/
                            (государство, населенный пункт)
                                                                     
                /---\   /---\  /-------\       /-\   /-\
Дата рождения:  | | |   | | |  | | | | |  Пол: | |М  | |Ж
                \---/   \---/  \-------/       \-/   \-/
               (число) (месяц)   (год)
                              /-----------------------------------------\
Адрес постоянного проживания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                              \-----------------------------------------/
                                                                     
                                                                     
                                                                     
                                  /-----------------------------------\
Документ, удостоверяющий личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                  \-----------------------------------/
                                                    (вид)
                                                                     
     /---------\  /-----------------------\             /---\  /---\ /-------\
Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |
     \---------/  \-----------------------/             \---/  \---/ \-------/
                                                       (число) (месяц) (год)
          /---------------------------------------------------------\
кем выдан:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \---------------------------------------------------------/
                                                                   
                   /-------------------------\           /---\  /---\  /-------\
Серия и номер      | | | | | | | | | | | | | |дата выдачи| | |  | | |  | | | | |
миграционной карты:\-------------------------/           \---/  \---/  \-------/
                                                        (число) (месяц)  (год)
Цель визита в Российскую Федерацию, указанная в миграционной карте, в соответствии
с абзацем  первым  пункта 8.3 статьи 13 и  абзацем  первым  пункта 2.1 статьи 13.3
Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом  положении иностранных
граждан в Российской Федерации" изменена на "работа":
/-\      /-\                           /-\     /-\
| | да   | | нет      (нужное отметить |x| или |v|)
\-/      \-/                           \-/     \-/
                                              /-----------------------------\
Адрес постановки на учет по месту пребывания: | | | | | | | | | | | | | | | |
                                              \-----------------------------/
                                                                     
                                                                     
                                                                     
                          /---\  /---\  /-------\     /---\  /---\  /-------\
Срок постановки на учет с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |
по месту пребывания:      \---/  \---/  \-------/     \---/  \---/  \-------/
                        (число) (месяц)   (год)      (число) (месяц)  (год)
                   /-----------------------------------\
ИНН (при наличии): | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-----------------------------------/

 

Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и
основ законодательства Российской Федерации:
                                                                     
                                                                     
                                                                     
                                   (вид)
     /---------\  /-----------------------\             /---\  /---\ /-------\
Серия| | | | | | N| | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | |  | | | | | | | |
     \---------/  \-----------------------/             \---/  \---/ \-------/
                                                       (число) (месяц) (год)
                                                      /-\     /-\
Трудовая деятельность планируется у: (нужное отметить |x| или |v|):
                                                      \-/     \-/

 

/-\ юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта
| | 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г.  N 115-ФЗ  "О правовом
\-/ положении иностранных граждан в Российской Федерации")

 

/-\ физического лица - гражданина  Российской Федерации (абзац второй пункта 1
| | статьи 13.3 Федерального закона  от  25 июля 2002 г. N 115-ФЗ  "О  правовом
\-/ положении иностранных граждан в Российской Федерации")

 

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности),  по   которой
планируется осуществление трудовой деятельности:
                                                                 
                                                                 
                                                                 

 

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:
   /---\  /---\  /-------\
до | | |  | | |  | | | | |
   \---/  \---/  \-------/
  (число) (месяц) (год)

 

Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента для
осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта Российской
Федерации):
                    /-------------------------------------------------\
Патент выдан:       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                    \-------------------------------------------------/
       (наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)
                                                                 
                                                                 
                     /-----------\     /-----------------------------\
Патент: серия        | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-----------/     \-----------------------------/
                     /-----------\     /-----------------------------\
Бланк патента: серия | | | | | | |  N  | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \-----------/     \-----------------------------/
                    /---\  /---\  /-------\     /---\  /---\  /-------\
Срок действия:    с | | |  | | |  | | | | |  по | | |  | | |  | | | | |
                    \---/  \---/  \-------/     \---/  \---/  \-------/
                   (число) (месяц)  (год)      (число) (месяц)  (год)
                    /-------------------------------------------\
Контактный телефон: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                    \-------------------------------------------/
                                     /-\     /-\
Заявление подается: (нужное отметить |х| или |v|):
                                     \-/     \-/
/-\       /-\
| | лично | | через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию
\-/       \-/

 

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных)  сведений
может повлечь за собой отказ в выдаче патента.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых
для получения патента, согласен.

 

__________________________                                 ___________________
   (подпись заявителя)                                           (дата)
                        /---\  /---\  /-------\
Дата приема документов: | | |  | | |  | | | | | регистр. N:___________________
                        \---/  \---/  \-------/
                       (число) (месяц)  (год)

 

Документы принял:

 

_____________________________________________________      ___________________
  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)              (подпись)
      должностного лица, принявшего документы)

 

Решение об оформлении патента принял:
_____________________________________________________ ___________ ____________
  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)     (подпись)     (дата)
    должностного лица, принявшего решение об
              оформлении патента)