Приложение N 3. Заявление на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону от законного представителя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту (подп. 16.3),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455

Форма

Лицевая сторона

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц

    и транспортных средств в пограничную зону от законного представителя

Прошу   выдать   индивидуальный пропуск      для въезда   (прохода) лиц и

транспортных средств в пограничную зону__________________________________

                                          (субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

муниципальный район (городской округ), городское или сельское поселение

_________________________________________________________________________

   в составе муниципального района, при необходимости населенный пункт

                    (населенные пункты; или место*)

с целью__________________________________________________________________

на срок: с ____ _____________20_г. по ___ _______________20_г.

Транспортное средство____________________________________________________

                     (тип, марка, модель, государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

           знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

_________________________________________________________________________

Категория законного представителя________________________________________

Сведения о гражданине, в отношении которого подается заявление:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              /-\                    /-\                    /-\

              | |                    | |                    | |

              \-/                    \-/                    \-/

                       нужное отметить знаком "V"

Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  /-\        /-\

Пол (нужное отметить знаком "V"): | | муж.;  | | жен.

                                  \-/        \-/

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                  (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                        дата и место выдачи)

_________________________________________________________________________

Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:

Оборотная сторона

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                     (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                         дата и место выдачи)

_________________________________________________________________________

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия  ранее

выданного   пропуска,    в связи с утратой (порчей)   пропуска    (нужное

подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    Заявитель _________________ _________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

Заявление   принято _____ _______________20___г. Правильность  заполнения

заявления и наличие необходимых документов проверил(а):

                   __________________ ___________________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)

______________________________

* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.

** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.