Приложение N 4. Акт о расследовании несчастного случая с обучающимся

Приложение N 4
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602

 

Рекомендуемый образец

 

                                                 УТВЕРЖДАЮ

                                   ______________________________________

                                      (подпись, фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии) руководителя

                                         организации, осуществляющей

                                         образовательную деятельность

 

                                    МП __________________________________

                                                    (дата)

 

                               АКТ N ___________

              о расследовании несчастного случая с обучающимся

 

1. Дата и время несчастного случая_______________________________________

                                           (час, число, месяц, год)

2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность:_____________

_________________________________________________________________________

    (наименование, адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество

                      (при наличии) учредителя

_________________________________________________________________________

3. Комиссия   по расследованию   несчастного   случая    с  обучающимся в

организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе:

Председателя комиссии:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,

             осуществляющей образовательную деятельность)

/членов/________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,

                                   место работы

4. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

пол (мужской, женский)___________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

класс, группа, курс______________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество  (при наличии),  должность лица,   проводившего

учебное   занятие или    мероприятие или   ответственного   за проведение

мероприятия, во время которого произошел несчастный случай

_________________________________________________________________________

6. Сведения о проведенных мероприятиях  по предупреждению   травматизма с

пострадавшим_____________________________________________________________

7. Место несчастного случая _____________________________________________

                             (краткое описание места несчастного случая

                              (аудитория, лаборатория, класс, прочее) с

                            указанием опасных и (или) вредных факторов со

                                ссылкой на сведения, содержащиеся в акте

                           смотра места несчастного случая, оборудования,

                           использование которого привело к несчастному

                            случаю(наименование, тип, марка, год выпуска,

                              организация-изготовитель) (при наличии)

8. Обстоятельства несчастного случая ____________________________________

_________________________________________________________________________

  краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

   описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с

   несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

                            расследования)

9. Характер полученных повреждений здоровья _____________________________

                                            (на основании медицинского

                                                      заключения)

10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или

токсического опьянения___________________________________________________

                       (нет, да - указать состояние и степень опьянения в

                          соответствии с результатом освидетельствования,

                                 если не проводилось - указать)

11. Очевидцы несчастного случая__________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

12. Причины несчастного случая___________________________________________

                                (указать основную и сопутствующие причины

                                           несчастного случая)

13. Несчастный случай _________________________________ с образовательной

               (связан/не связан - указывается соответствующее)

деятельностью.

14. Лица,  допустившие   нарушения   законодательных и иных   нормативных

правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:

_________________________________________________________________________

      (фамилии, имена, отчества (при наличии), должности (профессии)

 с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых

  и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность

   за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными

                   в пункте 12 настоящего акта)

15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

 

N п/п	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении

 

    Председатель комиссии ______________________________  _______________

                          (подпись, расшифровка подписи)       (дата)

 

     Члены комиссии:      ______________________________  _______________

                          (подпись, расшифровка подписи)       (дата)

                          ______________________________  _______________

                          (подпись, расшифровка подписи)       (дата)

                          ______________________________  _______________

                          (подпись, расшифровка подписи)       (дата)

 

Акт в _______ экз. составлен "____"________________ 20_____ г.