Приложение N 3. Именная заявка на участие во Всероссийском фестивале по спортивному туризму среди инвалидов ПОДА "Юрюзань - 2017"

Приложение N 3
к положению о Всероссийском фестивале
по спортивному туризму среди инвалидов ПОДА "Юрюзань - 2017"

                                           ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

   на участие во Всероссийском фестивале по спортивному туризму среди инвалидов ПОДА "Юрюзань - 2017"

   от _______________________________________________________________________________________________

                (наименование организации, адрес, контактный телефон, электронный адрес)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	В качестве кого выезжает (руководитель, тренер, сопровождающий, спортсмен)	N Членского билета ВОИ	Группа инв.	Участник на кресло-коляске Да/Нет	Номер ИНН, СС ПФ, N справки МСЭ	Домашний адрес (регистрация) с почтовым индексом, телефон, E-mail	Допуск врача

      Руководитель команды ___________/______________________/

                            (Подпись)          (ФИО)

      Телефон, электронный адрес __________________________________________________________________

Допущено _________ человек                Врач       ___________/_____________________        /      М.П.

                                                      (Подпись)         (ФИО)

Указанные в настоящей заявке _________ человек по состоянию здоровья допущены к участию в физкультурном

мероприятии

Главный врач ВФД ____________/_____________________/Дата _______________/М.П. ВФД

                  (Подпись)           (ФИО)

Председатель региональной организации ВОИ (РССИ) _________________/______________________/ М.П.

                                                     (Подпись)             (ФИО)

Допущено к соревнованиям _________ человек

Руководитель комиссии по допуску участников _______________/______________________/

                                                   (Подпись)                (ФИО)

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта РФ _____________/________________________/ МП

                                            (Подпись)             (ФИО)