Приложение N 4. Форма заявки на поставку диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНА
приказом ФМБА России
от 07.09.2017 N 177

Форма заявки на поставку диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека

                                                         УТВЕРЖДАЮ

                                           Руководитель медицинской

                                            организации ФМБА России

                                            _________ ______________

                                            (подпись)     (Ф.И.О.)

                                                 ____________

                                                    (дата)

                                                     М.П.

Учреждение-получатель (наименование медицинской организации, подведомственной ФМБА России

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:

ИНН/КПП учреждения-получателя:

ОКАТО учреждения-получателя:

Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail):

N п/п	Наименование диагностических средств	Численность лиц, подлежащих обследованию (человек)	Переходящий остаток на начало года	Заказываемое количество определений на текущие 12 месяцев	Наименование оборудования, соответствующее регистрационному удостоверению, паспорту (находящегося на балансе)	Примечание
1	Выявление ВИЧ-инфекции:
1.1	Бесприборные простые/быстрые тесты для выявления ВИЧ 1,2
1.2	Наборы реагентов (реактивов) для одновременного выявления антител к ВИЧ-1,2 и антигена ВИЧ-1 (р24) методами ИФА или ИХЛА, согласно диагностическому алгоритму тестирования в соответствии с СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" в том числе:
1.2.1	Первый набор реагентов (реактивов) для выявления антител к ВИЧ-1,2 и антигена ВИЧ-1 (р24) (отличный от второго и третьего по составу антигенов, антител или формату)
1.2.2	Второй набор реагентов (реактивов) для выявления антител к ВИЧ-1,2 и антигена ВИЧ-1 (р24) (отличный от первого и третьего по составу антигенов, антител или формату). Аналитические характеристики (чувствительность, специфичность) аналогичны или более высокие по сравнению с первым набором
1.2.3	Третий набор реагентов (реактивов) для выявления антител к ВИЧ-1,2 и антигена ВИЧ-1 (р24) (отличный от первого и второго по составу антигенов, антител или формату). Аналитические характеристики (чувствительность, специфичность) аналогичны или более высокие по сравнению с первым набором
1.3	Наборы реагентов (реактивов) для выявления антигена р-24 ВИЧ-1
1.4	Наборы реагентов (реактивов) для выявления генетического материала ВИЧ (ДНК и/или РНК) молекулярно-биологическими методами
1.5	Наборы реагентов (реактивов) для выявления антител методом иммунного блоттинга, в том числе:
1.5.1	спектра антител ВИЧ
1.5.2	к индивидуальным белкам ВИЧ-1
1.5.3	к индивидуальным белкам ВИЧ-2
2	Наборы реагентов (реактивов) для мониторинга состояния и эффективности лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, в том числе:
2.1	Наборы реагентов для количественного определения РНК ВИЧ-1 молекулярно-биологическими методами
2.2	Наборы реагентов (реактивов) для определения иммунного статуса (абсолютное и относительное количество Т-клеток с одновременным определением общего лейкоцитарного маркёра CD45 и Т-клеточного маркёра CD3, соответствующих фенотипам CD45+CD3+CD4+ и CD45+CD3+CD8+)
2.3	Наборы реагентов (реактивов) для генотипирования вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-1) с целью выявления мутаций лекарственной устойчивости

      Исполнитель _________________ ______________________ ______________

                      (подпись)             (ФИО)              (дата)

Телефон, факс, e-mail исполнителя: ______________________________________