Приложение N 5. Форма заявки на поставку диагностических средств для мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов B и C

Приложение N 5

УТВЕРЖДЕНА
приказом ФМБА России
от 07.09.2017 N 177

Форма заявки на поставку диагностических средств для мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов B и C

                                                         УТВЕРЖДАЮ

                                           Руководитель медицинской

                                            организации ФМБА России

                                            _________ ______________

                                            (подпись)     (Ф.И.О.)

                                                 ____________

                                                    (дата)

                                                     М.П.

Учреждение-получатель (наименование медицинской организации, подведомственной ФМБА России)

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:

ИНН/КПП учреждения-получателя:

ОКАТО учреждения-получателя:

Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail):

N п/п	Наименование диагностических средств	Численность лиц, подлежащих обследованию (человек)	Переходящий остаток на начало года	Заказываемое количество определений на текущие 12 месяцев	Наименование оборудования, соответствующее регистрационному удостоверению, паспорту (находящегося на балансе)	Примечание
1.	Тест-системы (набор реагентов) для определения количества ДНК вируса гепатита B молекулярно-биологическими методами.
2.	Тест-системы (набор реагентов) для определения количества РНК вируса гепатита C молекулярно-биологическими методами.

      Исполнитель _________________ ______________________ ______________

                      (подпись)             (ФИО)              (дата)

Телефон, факс, e-mail исполнителя: ______________________________________