Инструкция по исследованию биопсийного и цитологического материала (утв. Министерством здравоохранения СССР 8 июля 1972 г.)

В настоящее время возрастает роль морфологических исследований в комплексе обследования и лечения больных. Постоянно усложняются задачи, которые ставятся клиницистом перед патологоанатомами в ходе лечения больных, оправданности хирургического вмешательства, его успешности, рациональной терапии и прогнозирования.

В клинике используется несколько способов биопсий: открытая, пункционная, аспирационная и трепанобиопсия. Важное значение имеет цитологический метод как самостоятельный метод морфологического исследования. Минимальная травма при взятии материала и возможность произвести исследование в экстренном порядке представляют серьезные преимущества этого метода исследования. Гистологическое и цитологическое исследования взаимно дополняют друг друга. Особого внимания требует исследование опухолей.

При характеристике новообразования необходимо определить гистологическую принадлежность опухоли, ее гистогенез, степень катаплазии и возможный прогноз, на основании чего клиницист сможет обоснованно выбрать наиболее рациональный способ лечения. Важно отметить-произведена операция в пределах здоровых или пораженных тканей и детально определить реакцию регионарных лимфатических узлов. Как при гистологическом, так и при цитологическом исследовании необходимо принимать во внимание клинические данные. Особенно важна подробная информация в случае консультации по почте.

Инструкция по исследованию биопсийного и цитологического материалов

1. Патологоанатомическому исследованию подлежат диагностические биопсии, а также все органы и ткани, удаленные при хирургических операциях в отделениях данного лечебно-профилактического учреждения и прикрепленных к нему лечебных учреждений. Цитологическому исследованию подлежат мазки, мокрота, различные жидкости, пунктаты, кусочки ткани, моча и т.п.

Целью и задачей патогистологических и цитологических исследований является подтверждение и уточнение клинического диагноза, установление диагноза в клинически неясных случаях, определение начальных стадий заболевания, распознавание различных по форме и этиологии воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов. Исследование биопсийного и операционного материалов позволяет судить о радикальности операции, о динамике патологических процессов, об изменениях, возникающих в тканях или новообразованиях под влиянием лечения.

2. Объекты, подлежащие исследованию, доставляются в патологоанатомическое отделение (где также должен быть установлен четкий порядок приема и регистрации их) в сроки, обеспечивающие своевременность ответов.

3. Доставляемый на исследование материал должен быть тщательно маркирован: фамилия, инициалы больного и номер истории болезни. Эти данные либо наклеивают на банку с объектом, подлежащим исследованию, либо, если это мазок, наносятся карандашом (чтобы в процессе обработки маркировка не смывалась) на матовую (затачивается на одном конце на обыкновенном точильном диске) или оборотную сторону предметного стекла. При помещении в одну посуду несколько объектов от разных больных каждый из них от дельно завязывается в марлю с прикрепленной к ней биркой из плотной бумаги или белого картона, не размокающих и жидкости, где простым карандашом должна быть проставлена фамилия и инициалы больного, у которого взят материал для исследования. Мокрота, различные жидкости (из плевральных, брюшной, кистозных и других полостей, моча, обильные пунктаты, кусочки ткани и другие объекты) доставляются в отдельных пробирках, банках или в чашках Петри, на которые обязательно наклеивается бланк направления на исследование.

4. Присланный из клинического отделения объект, негодный для исследования (подсохший, загнивший, замороженный) не принимается, о чем немедленно ставят в известность заведующего отделением.

5. На каждый подлежащий исследованию объект заполоняется специальный бланк направления на исследование (учетная форма М3 СССР N 218), который доставляется вместе с объектом в патологоанатомическое отделение. Все графы бланка должны быть заполнены врачом клиницистом таким образом, чтобы производящий исследование патологоанатом (патолого-цитолог) имел достаточно клинических сведений при оценке обнаруженных морфологических (цитологических) изменений. Помимо клиники заболевания, в бланке должны быть приведены краткие данные анамнеза и приводящегося лечения (общее количество введенных антистатических и гормональных препаратов, характер леченой терапии и др.).

Если бланк направления заполнен небрежно и в нем отсутствуют необходимые данные, заведующий патологоанатомическим отделением ставит об этом в известность заведующего клиническим отделением, откуда прислана биопсия, при повторных случаях сообщает главному врачу (директору института); его заместителю по лечебной части.

6. Участки ткани или органа, полученные при биопсии с диагностической целые, категорически запрещается делить на части и посылать их в разные патологоанатомические лаборатории. В. подобных случаях морфологические изменен нехарактерные для данного процесса (рак, туберкулез и т.д. могут оказаться только в одной части объекта, а следовательно, и результаты исследования будут различны. Это может дезориентировать лечащих врачей и нанести вред больному.

По той же причине материал, подлежащий цитологическому исследованию, доставляется в патологоанатомическую лабораторию весь, вне зависимости от его количества (все мазки, вся жидкость, все необходимые кусочки ткани, вся мокрота, вся моча и т.д.).

7. Ответственность за доставку материала в патологоанатомическое отделение несет врач, назначивший данное исследование. Материал доставляют в патологоанатомическое отделение сотрудники лечебного отделения. Если по условию работы отослать материал немедленно после операции невозможно, то хирург, производивший операцию, обеспечивает правильную фиксацию (в 10% растворе формалина) сохранность материала. Если больной умер во время операции или вскоре после нее, вместе с трупом в патологоанатомическое отделение доставляются резецированные при операции органы. Цитологические объекты доставляются в патологи - анатомическую лабораторию тотчас же после получения больного (от трупа).

8. Персонал патологоанатомического отделения (лаборатории) должен быть проинструктирован об особой ответственности за правильный прием, регистрацию и сохранность, принятого и обработанного материала, что нередко решает вопрос о здоровье и жизни больного.

9. Лаборант патологоанатомического отделения, принимая поступающий в лабораторию материал вместе с сопроводительным бланком, проверяет правильность и полноту заполнения всех граф и соответствие полученного материала указаниям на бланке.

10. Регистрация биопсий, материала, удаленного при хирургических вмешательствах и цитологических исследований осуществляется лаборантом. 1-ый вариант регистрации: книга регистрации содержит следующие графы: NN по порядку (нумерацию исследования каждый год рекомендуется начинать заново), каждому присланному материалу присваивается столько номеров, сколько кусочков вырезается для исследования (см. приложение N 1); дату поступления и дату исследования материала; фамилия, имя, отчество больного; возраст; помер истории болезни; объект исследования; предполагаемый клинический диагноз; необходимые клинические сведения о больном; гистологическое или цитологическое описание препарата и диагноз; расписку в получении заключения.

II вариант регистрации; паспортные данные заносят в чистый бланк, па котором также,называют соответствующий номер исследования, и куда вносят под копирку результаты макроскопического и микроскопического исследования. В лечебное учреждение отсылается копия заключения, а оригинал бланка, полученный вместе с материалом, брошюруют в папки и хранят в лаборатории. Таким образом, в лаборатории сохраняются все клинические сведения о больном, что обеспечивает более четкую документацию и возможность обобщения результатов биопсийной работы; целесообразно заполнять все графы бланка в патологоанатомическом отделении на пишущей машинке.

11. Макроскопическое описание материала, подлежащего исследованию, определение методов его обработки (в случае цитологического исследования доставленные мазки дополнительной обработки не требуют), способов исследования и необходимых видов окраски (см. приложение N 1) производит соответственно врач патологоанатом или врач патологоцитолог. Поручать эту работу лаборанту запрещается.

12. Каждому исследователю (блок, кусочек, мазок) присваивается очередной порядковый номер, который пишется на бирке, помещаемой в посуду с исследуемым материалом, на блоке при заливке в целлоидин и проставляется на гистологических препаратах. Под номером исследования на предметных стеклах дробью проставляют две последние цифры года исследования.

13. Исследование присланных кусочков ткани необходимо заканчивать в следующие сроки;

а) экстренных биопсий не позднее 20-25 минут от момента получения материала;

б) диагностических биопсий и операционного материала в течение,4-5 суток. Срок обработки костной ткани и биопсий, требующих дополнительных методов окраски и консультации высококвалифицированных специалистов, может быть продлен.

14. Исследование цитологического материала должно заканчиваться в следующие сроки: а) срочное субоперационное исследование выполняется в течение 20-30 минут; б) плановое исследование выполняется не позднее чем через 48 часов с момента поступления Материала в патологоанатомическое отделение (патогистологическую лабораторию).

Каждое патогистологическое исследование должно завершаться подробным ответом с описанием подробной картины мазков и заключением. При исследовании нескольких цитологических объектов от одного больного (или трупа) подробные ответы даются на каждый объект.

Описательная часть цитологического ответа должна содержать подробную характеристику всей микроскопической картины с детальным описанием морфологии и структурных особенностей клеточных элементов. Это необходимо, во-первых, Для обоснования цитологического заключения, а во-вторых, для сопоставления с данными гистологического исследования и дальнейшего углубления и совершенствования знаний цитолога.

Заключение но цитологическому анализу должно полностью вытекать из данных макроскопического и микроскопического изучения доставленного материала и содержать указание на тот или иной патологический процесс (новообразование, гиперпластическое состояние, воспаление); и если представляется возможным, с максимальным раскрытием его существа (например: "рак из железистого эпителия строения аденокарциномы с высокой степенью дифференцировки элементов паренхимы и выраженной секреторной активностью клеток" или "неспецифический воспалительный процесс в фазе организации с наличием ксантомных клеток и гигантских многоядерных клеток инородных тел-липогранулома").

Заключение может даваться в уверенной или предположительной форме, иногда с указанием на необходимость дифференцировать несколько патологических процессов. В заключении также указывается на невозможность судить о процессе из-за малого числа клеток, их дистрофии, повреждения; неудачи цитологического исследования, связанные с плохим взятием материала от больного (или трупа), также отмечаются в заключении (например: "пункция не дала результатов"; "на исследование доставлен гнойно-некротический налет; судить о патологическом процессе нельзя"; "тканевого материала не получено").

В целях правильного толкования цитологических данных в клинике при оформлении цитологических заключений цитолог должен помнить следующее: отсутствие клеточных элементов злокачественного новообразования в любом Объекте исследования не является доказательством отсутствия злокачественного роста у больного.

15. Копии бланков с результатами гистологического или цитологического исследования пересылаются в клинические отделения (под расписку) и должны быть вклеены в историю болезни.

16. Архивные гистологические (цитологические) препараты и книги регистрации-рекомендуется хранить на протяжении всего времени существования патологоанатомического отделения. В зависимости от местных условии гистологические препараты червеобразных отростков, грыжевых мешков, миндалин, соскобов из полости матки после неполного аборта, сохраняются 1 год, после чего препараты могут быть уничтожены. Гистологические препараты доброкачественных и злокачественных опухолей, процессов, подозрительных на опухолевый рост и специфическое воспаление, подлежат постоянному хранению. Целлоидиновые блоки хранят в банках с 70° раствором спирта, на которых должны быть этикетки с указанием номеров и года исследования. Для длительного хранения залитого в целлоидин материала последний снимают с блоков, нанизывают на нитку и вместе с биркой, на которой указываете номер и год исследования, помещают в 70° раствор спирта.

17. Макропрепараты или кусочки, вырезанные из них, хранятся в 10% растворе формалина в течение года, после чего уничтожаются. Кусочки из опухоли мозга, мягкотканых злокачественных опухолей, других редко встречающихся злокачественных опухолей и во всех неясных случаях рекомендуется хранить в 10% растворе формалина в течение всего времени существования лаборатории.

18. Гистологические и цитологические препараты могут быть выданы больному, родственникам его или медицинскому персоналу для консультации с другом лечебном учреждении при наличии официального письменного запроса из этого учреждения. Соответствующее отношение с запросом вклеивается в книгу регистрации цитологических заключений соответственно номеру препарата, а по возвращении препаратов перечеркивается. Лечебное учреждение, которому выданы препараты, обязано возвратить их в патологоанатомическое отделение. Выдача на руки больным бланков исследования запрещается.

19. В целях повышения качества морфологической диагностик в лечебных учреждениях СССР рекомендуется широко использовать консультативную помощь высококвалифицированных специалистов (главных патологоанатомов областей, краев, республик, заведующих кафедр патологической анатомии медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей, руководителей лабораторий научно-исследовательских институтов и консультативный совет Всесоюзного научно-методического центра патологоанатомической службы при Институте морфологии человека АМН СССР)

20. При отправке материалов на консультацию следует строго соблюдать следующие правила:

а) патологоанатомический материал направляется с сопроводительным документом главного патологоанатома областного (краевого), республиканского органа здравоохранения;

б) на консультации принимается биопсийный, операционный и секционный материал только в соответствующей упаковке и при наличии сопроводительных документов. На посылаемый материал заполняется официальный бланк направления на патологоанатомическое исследование с обязательным заполнением всех граф этого документа дополнительными сведениями о больном, облегчающими диагностику.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

г) материал, посылаемый на консультацию, может быть представлен в виде готовых гистологических микропрепаратов, блоков (целлоидиновых, парафиновых) и фиксированных кусочков ткани с указанием метода фиксации. Заключение по одним гистологическим препаратам дается только в случаях, не требующих дополнительных методов окраски;

д) гистологические препараты должны быть присланы на стандартных предметных стеклах или рентгеновской пленке с четко написанными номерами препаратов. Желательно иметь не менее двух дубликатов, помещенных на отдельные стекла. Микропрепараты должны быть высокого качества и окрашены необходимыми для каждого конкретного случая методами;

е) упаковка материала, должна обеспечить его сохранность и исключить повреждение при любом способе транспортировки и длительности пересылки;

ж) блоки, материала, залитого в парафин, должны иметь соответствующую маркировку. Если с парафиновых или целлоидиновых блоков ранее делались срезы, то перед отправкой их поверхность среза необходимо залить дополнительным слоем парафина или целлоидина.

21. Материалы па консультацию следует высылать бандеролью с оплаченной доставкой в соответствующее учреждение (без указания фамилий сотрудников лаборатории).

22. Заключение консультанта высылается в учреждение, направившее материал на консультацию. Выдача заключения на руки больным запрещается.

Приложение N 13 к приказу М3 СССР N 316 1959 года считать утратившим силу.

Зам. Министра здравоохранения СССР

Л.Ф. Серенко