Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ МВД России от 14 августа 2017 г. N 637 "Об утверждении форм заявлений, представляемых в связи с оформлением разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства, его продлением, выдачей его дубликата или внесением изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 4. Форма заявления о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства
Приложение N 4. Форма заявления о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 4
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 637
ФОРМА
заявления о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства
___________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
/----------\
Прошу выдать дубликат разрешения на работу в связи с его: | |
/-\ /-\ | ЦВЕТНОЕ |
(нужное отметить |х| или |v| ) | ФОТО |
/-\ \-/ \-/ | |
| | утратой | |
\-/ | (30 X 40)|
/-\ | |
| | порчей | |
\-/ | |
Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства): \----------/
/-----------------------------------------------------------------\
Фамилия: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------\
Имя: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------\
Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------/
(при наличии)
/---------------------------------------------------\
Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------------/
(или государство постоянного (преимущественного) проживания)
/-----------------------------------------------------------\
Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
(государство, населенный пункт)
/---------------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------------/
/---\ /---\ /-------\ /-\ /-\
Дата рождения: | | | | | | | | | | | Пол:| |М | |Ж
\---/ \---/ \-------/ \-/ \-/
(число) (месяц) (год)
/-------------------------------------------------\
Адрес постоянного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
проживания: \-------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------\
Документ, удостоверяющий | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
личность: \-----------------------------------------------/
(наименование)
/-------------\ /---------------\ /---\ /---\ /-------\
Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | | Дата выдачи: | | | | | | | | | | |
\-------------/ \---------------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
/-------------------------------------------------------------\
Кем выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------/
Сведения о ранее выданном разрешении на работу:
Разрешение на работу /-------------------------------------------------------\
выдано: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------/
(наименование органа, выдавшего разрешение на работу)
/-----------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
Срок действия: с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)
/-----------\ /---------------------\
Разрешение на работу: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |
\-----------/ \---------------------/
/-----------\ /---------------------\
Бланк разрешения на работу: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |
\-----------/ \---------------------/
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений
может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата разрешения на работу.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых
для выдачи дубликата разрешения на работу, согласен.
________________________________ _________________________
(Ф.И.О., подпись заявителя) (дата)
/---\ /---\ /-------\
Дата приема документов: | | | | | | | | | | | рег. N: ______________
\---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)
Документы принял:
______________________________________________________ _______________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, (подпись)
принявшего документы)
Решение об оформлении дубликата
разрешения на работу принял:
|
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение об оформлении разрешения на работу) |
|
(подпись) |
|
(дата) |
Сведения о дубликате разрешения на работу:
Разрешение на работу /-----------\ /---------------------\
(дубликат): серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |
\-----------/ \---------------------/
Бланк разрешения на /-----------\ /-----------------------------\
работу (дубликата): серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------/ \-----------------------------/
/---\ /---\ /-------\
Дата выдачи: | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
(число) (месяц) (год)