Приложение N 3. Форма заявления о продлении срока действия разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 637

ФОРМА
заявления о продлении срока действия разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

___________________________________________________________________________________

     (наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

                                                                   /----------\

Прошу выдать разрешение на работу                                  |          |

             /---\  /---\  /-------\      /---\  /---\   /-------\ | ЦВЕТНОЕ  |

На срок с    | | |  | | |  | | | | |  по  | | |  | | |   | | | | | |   ФОТО   |

             \---/  \---/  \-------/      \---/  \---/   \-------/ |          |

            (число) (месяц)   (год)      (число) (месяц)   (год)   |          |

          /-----------------------------------------------\        | (30 X 40)|

Фамилия   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |          |

          \-----------------------------------------------/        |          |

/---------------------------------------------------------\        |          |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        \----------/

\---------------------------------------------------------/

          /-----------------------------------------------\

Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------/

          /-----------------------------------------------\

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------/

                              (при наличии)

                              /-----------------------------------------------\

Сведения об изменении Ф.И.О.: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              \-----------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

                 (с указанием причины и даты изменения)

                          /---------------------------------------------------\

 Гражданство (подданство):| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                          \---------------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

            (или государство постоянного (преимущественного) проживания)

                    /---------------------------------------------------------\

 Место рождения:    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    \---------------------------------------------------------/

                               (государство, населенный пункт)

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

                 /---\   /---\   /-------\      /-\  /-\

Дата рождения:   | | |   | | |   | | | | |  Пол:| |М | |Ж

                 \---/   \---/   \-------/      \-/  \-/

                (число) (месяц)    (год)

                              /-----------------------------------------------\

Адрес постоянного проживания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              \-----------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

                                  /-------------------------------------------\

Документ, удостоверяющий личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                  \-------------------------------------------/

                                             (наименование)

      /-------------\   /---------------\               /---\  /---\  /-------\

серия | | | | | | | | N | | | | | | | | |  Дата выдачи: | | |  | | |  | | | | |

      \-------------/   \---------------/               \---/  \---/  \-------/

                                                       (число) (месяц)   (год)

                /-------------------------------------------------------------\

кем выдан:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                \-------------------------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

                          /---------------------------------------------------\

Контактный телефон:       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                          \---------------------------------------------------/

Адрес постановки на миграционный    /-----------------------------------------\

учет по месту пребывания:           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                    \-----------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

Срок постановки           /---\  /---\  /-------\       /---\  /---\  /-------\

на миграционный           | | |  | | |  | | | | |   по  | | |  | | |  | | | | |

учет по месту пребывания с\---/  \---/  \-------/       \---/  \---/  \-------/

                         (число)(месяц)   (год)        (число) (месяц)   (год)

Профессия  (специальность,  должность,  вид трудовой деятельности) иностранного

гражданина или лица     /-----------------------------------------------------\

без гражданства         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

по трудовому договору:  \-----------------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

 (указывается в соответствии с Общероссийским классификатором специальностей по

образованию (ОКСО), Общероссийским классификатором профессий рабочих, должностей,

служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР) или Общероссийским классификатором занятий

(ОКЗ). В случае трудовой деятельности у физического лица - гражданина Российской

 Федерации может быть указана профессия (специальность, должность, вид трудовой

           деятельности), не соответствующая данным классификаторам)

                 Сведения о ранее выданном разрешении на работу:

Разрешение на работу

выдано: _______________________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего разрешение на работу)

_______________________________________________________________________________

                 /---\  /---\  /-------\      /---\  /---\   /-------\

Срок действия: с | | |  | | |  | | | | |  по  | | |  | | |   | | | | |

                 \---/  \---/  \-------/      \---/  \---/   \-------/

                (число) (месяц)   (год)      (число) (месяц)   (год)

                                  /-----------\   /---------------------------\

Разрешение на работу:             | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | |

                           серия  \-----------/   \---------------------------/

                                  /-----------\   /---------------------------\

Бланк разрешения на работу:       | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | |

                           серия  \-----------/   \---------------------------/

                Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)

Полное наименование работодателя, заказчика     /-----------------------------\

работ (услуг):                                  | | | | | | | | | | | | | | | |

                                                \-----------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

      (полное наименование юридического лица /филиала или представительства

      иностранного юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии)

  индивидуального предпринимателя / адвоката, учредившего адвокатский кабинет /

    частного нотариуса / физического лица - гражданина Российской Федерации)

Место нахождения работодателя заказчика       /-------------------------------\

работ (услуг):                                | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                              \-------------------------------/

    /-------------------------------------------------------------------------\

    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

    \-------------------------------------------------------------------------/

    /-------------------------------------------------------------------------\

    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

    \-------------------------------------------------------------------------/

           (для физического лица - адрес регистрации по месту жительства)

ИНН:          /-----------------------------\

(при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | |

              \-----------------------------/

Дополнительные сведения о       /---------------------------------------------\

работодателе, заказчике работ   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(услуг):                        \---------------------------------------------/

   (для юридических лиц - номер свидетельства о государственной регистрации

 юридического лица, для филиалов или представительств иностранных юридических

                                     лиц

    /-------------------------------------------------------------------------\

    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

    \-------------------------------------------------------------------------/

номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства

   иностранного юридического лица, для индивидуальных предпринимателей -

    /-------------------------------------------------------------------------\

    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

    \-------------------------------------------------------------------------/

  номер свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве

   индивидуального предпринимателя, для частных нотариусов - номер лицензии на

    /-------------------------------------------------------------------------\

    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

    \-------------------------------------------------------------------------/

право нотариальной деятельности, для физического лица - наименование документа,

     удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан)

Основной вид экономической          /-----------------------------------------\

деятельности работодателя,          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

заказчика работ (услуг)             \-----------------------------------------/

(заполняется в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической

                         деятельности (ОКВЭД)

    /-------------------------------------------------------------------------\

    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

    \-------------------------------------------------------------------------/

(не заполняется в случае трудовой деятельности у работодателя, заказчика работ

   (услуг), являющегося физическим лицом - гражданином Российской Федерации)

                      /-------------------------------------------------------\

Контактный телефон:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                      \-------------------------------------------------------/

Документ, подтверждающий    /---------------------------\  /---\ /---\ /-------\

факт аккредитации         N | | | | | | | | | | | | | | |от| | | | | | | | | | |

филиала, представительства: \---------------------------/  \---/ \---/ \-------/

                                                           (число) (месяц)  (год)

      (заполняется в случае осуществления трудовой деятельности в филиале,

            представительстве иностранной коммерческой организации)

            /-----------------------------------------------------------------\

Выдан:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------------------------------------------------/

                             (наименование уполномоченного органа)

                 /---\  /---\  /-------\

Действителен до: | | |  | | |  | | | | |

                 \---/  \---/  \-------/

                (число) (месяц)   (год)

                  Сведения об иностранной коммерческой организации

    (заполняется в случае, если иностранный гражданин или лицо без гражданства

 направлено для осуществления трудовой деятельности в филиал, представительство

        или дочернюю организацию иностранной коммерческой организации)

Полное наименование иностранной /---------------------------------------------\

коммерческой организации:       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                \---------------------------------------------/

    /-------------------------------------------------------------------------\

    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

    \-------------------------------------------------------------------------/

Государство, в котором              /-----------------------------------------\

зарегистрирована иностранная        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

коммерческая организация:           \-----------------------------------------/

Код государства,          /---------------------------------------------------\

код города, телефон       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(добавочный номер)        \---------------------------------------------------/

Вид деятельности иностранной/-------------------------------------------------\

коммерческой организации    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                            \-------------------------------------------------/

    /-------------------------------------------------------------------------\

    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

    \-------------------------------------------------------------------------/

      Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных)  сведений

 может повлечь за собой отказ в выдаче разрешения на работу.

      Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

      С обработкой, передачей и хранением персональных данных, необходимых для

 выдачи разрешения на работу, согласен.

________________________________                      _________________________

  (Ф.И.О., подпись заявителя)                                     (дата)

                          /---\  /---\   /-------\

Дата приема документов:   | | |  | | |   | | | | |   регистр. N: ______________

                          \---/  \---/   \-------/

                         (число) (месяц)   (год)

Документы принял:

______________________________________________________  _______________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,          (подпись)

                принявшего документы)

                       Сведения о выданном разрешении на работу

                             /---\  /---\  /-------\    /---\  /---\  /-------\

Разрешение выдано на срок:   | | |  | | |  | | | | | по | | |  | | |  | | | | |

                             \---/  \---/  \-------/    \---/  \---/  \-------/

                           (число) (месяц)   (год)     (число) (месяц)  (год)

                  /-----------\   /-----------------------------\

Разрешение: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |

                  \-----------/   \-----------------------------/

______________________________________________________ ____________ ___________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,    (подпись)    (дата)

  принявшего решение о выдаче разрешения на работу)