Приложение N 5. Форма заявления о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 5
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 637

ФОРМА
заявления о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

___________________________________________________________________________________

     (наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в разрешении       /----------\

на работу, в связи с:                                              |          |

                               /-\      /-\                        | ЦВЕТНОЕ  |

              (нужное отметить |х|  или |v|)                       |   ФОТО   |

                               \-/      \-/                        |          |

/-\                                                                |          |

| | изменением фамилии, имени или отчества (при наличии);          | (30 X 40)|

\-/                                                                |          |

/-\                                                                |          |

| | изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность;     \----------/

\-/

/-\

| | изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности)

\-/ (для иностранных граждан  (лиц  без  гражданства):  высококвалифицированных

    специалистов;  обучающихся  по  очной  форме;  направляемых  для  работы  в

    расположенные на территории Российской Федерации филиалы, представительства

    и    дочерние    организации    иностранных     коммерческих   организаций,

    зарегистрированных  на  территориях  государств - членов Всемирной торговой

    организации);

/-\

| | изменением  наименования  работодателя (для  иностранных  граждан (лиц  без

\-/ гражданства), обучающихся по очной форме)

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

            /-----------------------------------------------------------------\

 Фамилия:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

            /-----------------------------------------------------------------\

Имя:        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

            /-----------------------------------------------------------------\

Отчество:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------------------------------------------------/

                              (при наличии)

                          /---------------------------------------------------\

Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                          \---------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

         (или государство постоянного (преимущественного) проживания)

                  /-----------------------------------------------------------\

Место рождения:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                  \-----------------------------------------------------------/

                                 (государство, населенный пункт)

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

                 /---\   /---\   /-------\      /-\  /-\

Дата рождения:   | | |   | | |   | | | | |  Пол:| |М | |Ж

                 \---/   \---/   \-------/      \-/  \-/

                (число) (месяц)    (год)

                            /-------------------------------------------------\

Адрес постоянного           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

проживания:                 \-------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

                                    /-----------------------------------------\

Документ, удостоверяющий личность:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                    \-----------------------------------------/

                                               (наименование)

      /-------------\   /---------------\               /---\  /---\  /-------\

Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | |  Дата выдачи: | | |  | | |  | | | | |

      \-------------/   \---------------/               \---/  \---/  \-------/

                                                       (число) (месяц)   (год)

                /-------------------------------------------------------------\

Кем выдан:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                \-------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

                            /-------------------------------------------------\

Контактный телефон:         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                            \-------------------------------------------------/

Сведения о ранее выданном разрешении на работу, в которое вносятся изменения:

Разрешение на         /-------------------------------------------------------\

работу выдано:        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                      \-------------------------------------------------------/

                        (наименование органа, выдавшего разрешение на работу)

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

                 /---\  /---\  /-------\      /---\  /---\   /-------\

Срок действия: с | | |  | | |  | | | | |  по  | | |  | | |   | | | | |

                 \---/  \---/  \-------/      \---/  \---/   \-------/

                (число) (месяц)   (год)      (число) (месяц)   (год)

                                        /-----------\   /---------------------\

Разрешение на работу:  серия            | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |

                                        \-----------/   \---------------------/

                                        /-----------\   /---------------------\

Бланк разрешения на работу: серия       | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |

                                        \-----------/   \---------------------/

                                /---------------------------------------------\

Профессия (специальность,       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

должность, вид деятельности):   |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                \---------------------------------------------/

Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в разрешение на работу: (1)

            /-----------------------------------------------------------------\

 Фамилия:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

            /-----------------------------------------------------------------\

Имя:        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

            /-----------------------------------------------------------------\

Отчество:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------------------------------------------------/

                              (при наличии)

_____________________________

(1) Заполняются только сведения, которые были изменены.

                              /-----------------------------------------------\

Документ, удостоверяющий      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

личность:                     \-----------------------------------------------/

                                                (наименование)

      /-------------\   /---------------\               /---\  /---\  /-------\

Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | |  Дата выдачи: | | |  | | |  | | | | |

      \-------------/   \---------------/               \---/  \---/  \-------/

                                                       (число) (месяц)   (год)

                /-------------------------------------------------------------\

Кем выдан:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                \-------------------------------------------------------------/

Профессия (специальность,  должность, вид  трудовой  деятельности) иностранного

гражданина или лица без         /---------------------------------------------\

гражданства по трудовому        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 договору:                      \---------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

(указывается в соответствии с Общероссийским классификатором специальностей по

    образованию (ОКСО), Общероссийским классификатором профессий рабочих,

    должностей, служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР) или Общероссийским

 классификатором занятий (ОКЗ). В случае трудовой деятельности у физического

     лица - гражданина Российской Федерации может быть указана профессия

  (специальность, должность, вид трудовой деятельности), не соответствующая

                            данным классификаторам)

Полное наименование работодателя,   /-----------------------------------------\

заказчика работ (услуг):            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                    \-----------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

     (полное наименование юридического лица /филиала или представительства

       иностранного юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии)

 индивидуального предпринимателя / адвоката, учредившего адвокатский кабинет /

   частного нотариуса / физического лица - гражданина Российской Федерации)

     Мне разъяснено, что указание  в  заявлении  неправильных (ложных) сведений

может повлечь за собой отказ во внесении изменений в  сведения, содержащиеся  в

разрешении на работу.

     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

     С обработкой, передачей  и хранением моих персональных данных, необходимых

для внесения изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу,

согласен.

________________________________                      _________________________

  (Ф.И.О., подпись заявителя)                                     (дата)

                          /---\  /---\   /-------\

Дата приема документов:   | | |  | | |   | | | | |       рег. N: ______________

                          \---/  \---/   \-------/

                         (число) (месяц)   (год)

Документы принял:

______________________________________________________  _______________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,          (подпись)

                принявшего документы)

Решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся

в разрешении на работу, принял:

_______________________________________________________  ____________  ____________

 (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,     (подпись)      (дата)

  принявшего решение о внесении изменений в сведения,

        содержащиеся в разрешении на работу)

Сведения о выданном разрешении на работу с измененными сведениями:

                                    /-----------\   /-------------------------\

Разрешение на работу:  серия        | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | |

                                    \-----------/   \-------------------------/

                                        /-----------\   /---------------------\

Бланк разрешения на работу: серия       | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |

                                        \-----------/   \---------------------/

                          /---\  /---\   /-------\

Дата выдачи:              | | |  | | |   | | | | |

                          \---/  \---/   \-------/

                         (число) (месяц)   (год)