Приложение N 1 к заявлению
/--------------------\ /-\ Получено в электронном виде с Единого портала
Дело N | | | | государственных и муниципальных услуг и функций
\--------------------/ \-/
СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
1. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
2. Пол |
/-\ /-\ | | Мужской | | Женский \-/ \-/ |
3. Дата рождения |
||||
4. Предыдущие персональные данные: | ||||||
4.1. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | Дата изменения | |||||
Место изменения |
||||||
4.2. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | Дата изменения | |||||
Место изменения |
||||||
4.3. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | Дата изменения | |||||
Место изменения |
||||||
4.4. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | Дата изменения | |||||
Место изменения |
||||||
4.5. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | Дата изменении | |||||
Место изменения |
||||||
4.6. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | Дата изменения | |||||
Место изменения |
||||||
4.7. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | Дата изменения | |||||
Место изменения |
Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление Подпись заявителя/законного представителя
/------------------------------------------------------------------\/-------------------------------------------------------\
|Дата приема документов | || |
|------------------------------+-----------------------------------|| |
|Регистрационный номер | || |
|------------------------------+-----------------------------------|| |
|Должность, фамилия, инициалы | || |
|и подпись должностного лица, | || |
|принявшего заявление | || |
\------------------------------------------------------------------/\-------------------------------------------------------/