Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 24 ноября 2017 г. N 578 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012-2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (документ утратил силу)
- Приложение N 6. Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение
Приложение N 6. Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения
Приложение N 6
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 г. N 578
Форма*(1)
/--------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
В |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------------------------/
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
/--------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
От |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------------------------/
(полное наименование организации (обособленного подразделения)
или Ф.И.О страхователя - физического лица)
Заявление о возмещении расходов на выплату
социального пособия на погребение
Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях
назначения и выплаты в 2012-2019 годах застрахованным лицам страхового
обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах
Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21
апреля 2011 г. N 294, возместить расходы на выплату социального пособия
на погребение умершего застрахованного лица (умершего несовершеннолетнего
члена семьи застрахованного лица):
/---------------------------------------------------------------------------------------\
| N |Фамилия, имя, отчество |Фамилия, имя, отчество| Статус | Размер выплаченного |
|п/п | умершего | получателя пособия |лица*(2) | пособия (в руб. и коп.) |
|----+-----------------------+----------------------+---------+-------------------------|
| 1 |Ф. | | Ф. | | /--\ |/-----------------------\|
| |---+-------------------+----+-----------------| | | || | | | | |. | | ||
| |И. | | И. | | \--/ |\-----------------------/|
| |---+-------------------+----+-----------------| | |
| |О. | | О. | | | |
|----+---+-------------------+----+-----------------+---------+-------------------------|
| 2 |Ф. | | Ф. | | /--\ |/-----------------------\|
| |---+-------------------+----+-----------------| | | || | | | | |. | | ||
| |И. | | И. | | \--/ |\-----------------------/|
| |---+-------------------+----+-----------------| | |
| |О. | | О. | | | |
|----+---+-------------------+----+-----------------+---------+-------------------------|
| 3 |Ф. | | Ф. | | /--\ |/-----------------------\|
| |---+-------------------+----+-----------------| | | || | | | | |. | | ||
| |И. | | И. | | \--/ |\-----------------------/|
| |---+-------------------+----+-----------------| | |
| |О. | | О. | | | |
|----+---+-------------------+----+-----------------+---------+-------------------------|
| 4 |Ф. | | Ф. | | /--\ |/-----------------------\|
| |---+-------------------+----+-----------------| | | || | | | | |. | | ||
| |И. | | И. | | \--/ |\-----------------------/|
| |---+-------------------+----+-----------------| | |
| |О. | | О. | | | |
|----+---+-------------------+----+-----------------+---------+-------------------------|
| 5 |Ф. | | Ф. | | /--\ |/-----------------------\|
| |---+-------------------+----+-----------------| | | || | | | | |. | | ||
| |И. | | И. | | \--/ |\-----------------------/|
| |---+-------------------+----+-----------------| | |
| |О. | | О. | | | |
|----+---+-------------------+----+-----------------+---------+-------------------------|
| 6 |Ф. | | Ф. | | /--\ |/-----------------------\|
| |---+-------------------+----+-----------------| | | || | | | | |. | | ||
| |И. | | И. | | \--/ |\-----------------------/|
| |---+-------------------+----+-----------------| | |
| |О. | | О. | | | |
|----+---+-------------------+----+-----------------+---------+-------------------------|
| 7 |Ф. | | Ф. | | /--\ |/-----------------------\|
| |---+-------------------+----+-----------------| | | || | | | | |. | | ||
| |И. | | И. | | \--/ |\-----------------------/|
| |---+-------------------+----+-----------------| | |
| |О. | | О. | | | |
\----------------------------+----------------------+-----------------------------------|
| | /--------------------------------\|
| ИТОГО | | | | | | | | | |. | | ||
| | \--------------------------------/|
\----------------------------------------------------------/
/--------------------------\ /-----\
в сумме | | | | | | | | | | рублей | | | копеек
\--------------------------/ \-----/
Справки о смерти прилагаются на ________ листах.
Сведения о страхователе:
Регистрационный номер
| / |
Код подчиненности
ИНН/КПП
| / |
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/ адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица:
Индекс
Регион
Район
Населенный пункт
Улица