Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 24 ноября 2017 г. N 578 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012-2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (документ утратил силу)
- Приложение N 5. Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
Приложение N 5. Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
Приложение N 5
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 г. N 578
Форма*(1)
/--------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------------------------/
(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)
Решение об отказе
в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
от _____________ N _____________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
сообщает, что застрахованному лицу:
Фамилия
Имя
Отчество
СНИЛС
/--------\ /--------\ /--------\ /-----\
| | | |- | | | |- | | | | | | |
\--------/ \--------/ \--------/ \-----/
/--\ /-----------\ /-----------------\
Паспорт | | Серия | | | | | Номер | | | | | | |
\--/ \-----------/ \-----------------/
Дата выдачи (дд-мм-гггг)
/-----\ /-----\ /-----------\
| | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
Кем выдан
/--\ /-----------------\
Временное удостоверение личности | | Номер | | | | | | |
\--/ \-----------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Действует до (дд-мм-гггг) | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/--\ /-----\ /-----------------------\
Иной документ | | Серия | | | Номер | | | | | | | | |
\--/ \-----/ \-----------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Действует до (дд-мм-гггг) | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/--\ /-----\ /-----------------------\
Вид на жительство | | Серия | | | Номер | | | | | | | | |
\--/ \-----/ \-----------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг) | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/--\ /-----\ /-----------------------\
Разрешение на | | Серия | | | Номер | | | | | | | | |
временное проживание \--/ \-----/ \-----------------------/
(пребывание)
/-----\ /-----\ /-----------\
Дата выдачи (дд-мм-гггг) | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
проживающему (пребывающему) по адресу:
Индекс
Регион
Район
Город (Населенный пункт)
Улица
/--------------\ /--------\ /--------\
Дом | | | | | | Корпус | | | | Строение | | | |
\--------------/ \--------/ \--------/
/--------------\
Квартира | | | | | |
\--------------/
Контактный номер телефона (с указанием кода):
/--------------\ /--------\ /-----\ /-----\
+7 | | | | | |- | | | |- | | |- | | |
\--------------/ \--------/ \-----/ \-----/
на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в
2012 - 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах
Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21
апреля 2011 г. N 294, отказано в назначении пособия по временной
нетрудоспособности в связи с:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
______________________________________ __________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности
получил:*(2)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)
______________________________
*(1) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами
черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой
ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны
заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения
соответствующих записей. По тексту формы отчество указывается при
наличии.
*(2) Заполняется застрахованным лицом (его уполномоченном представителем)
в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной
нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его
уполномоченному представителю).