Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 24 ноября 2017 г. N 578 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012-2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (документ утратил силу)
- Приложение N 5. Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
Приложение N 5. Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
Приложение N 5
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 г. N 578
Форма*(1)
/--------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------------------------/
(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)
Решение об отказе
в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
от _____________ N _____________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
сообщает, что застрахованному лицу:
Фамилия
Имя
Отчество
СНИЛС
/--------\ /--------\ /--------\ /-----\
| | | |- | | | |- | | | | | | |
\--------/ \--------/ \--------/ \-----/
/--\ /-----------\ /-----------------\
Паспорт | | Серия | | | | | Номер | | | | | | |
\--/ \-----------/ \-----------------/
Дата выдачи (дд-мм-гггг)
/-----\ /-----\ /-----------\
| | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
Кем выдан
/--\ /-----------------\
Временное удостоверение личности | | Номер | | | | | | |
\--/ \-----------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Действует до (дд-мм-гггг) | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/--\ /-----\ /-----------------------\
Иной документ | | Серия | | | Номер | | | | | | | | |
\--/ \-----/ \-----------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Действует до (дд-мм-гггг) | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/--\ /-----\ /-----------------------\
Вид на жительство | | Серия | | | Номер | | | | | | | | |
\--/ \-----/ \-----------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг) | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/--\ /-----\ /-----------------------\
Разрешение на | | Серия | | | Номер | | | | | | | | |
временное проживание \--/ \-----/ \-----------------------/
(пребывание)
/-----\ /-----\ /-----------\
Дата выдачи (дд-мм-гггг) | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
проживающему (пребывающему) по адресу:
Индекс
Регион
Район
Город (Населенный пункт)
Улица
/--------------\ /--------\ /--------\
Дом | | | | | | Корпус | | | | Строение | | | |
\--------------/ \--------/ \--------/
/--------------\
Квартира | | | | | |
\--------------/
Контактный номер телефона (с указанием кода):
/--------------\ /--------\ /-----\ /-----\
+7 | | | | | |- | | | |- | | |- | | |
\--------------/ \--------/ \-----/