Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 августа 2017 г. N 558н
форма
Министерство здравоохранения Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного бюджетного учреждения)
"УТВЕРЖДАЮ"
_________________________________________________________________________
(руководитель, Ф.И.О., подпись, печать)
"____"_______________ 20___г.
Заключение комиссии экспертов по результатам экспертизы документов
для получения разрешения на проведение клинического исследования
лекарственного препарата для медицинского применения
1. Общие положения
1.1. номер и дата задания Министерства здравоохранения Российской
Федерации
_________________________________________________________________________
1.2. дата поступления задания Министерства здравоохранения
Российской Федерации в экспертное учреждение и входящий регистрационный
номер
_________________________________________________________________________
1.3. наименование лекарственного препарата:
международное непатентованное или химическое (группировочное)
наименование
_________________________________________________________________________
торговое наименование
_________________________________________________________________________
1.4. форма выпуска (лекарственная форма, дозировка, способы введения
и применения, масса/объем/комплектность)
_________________________________________________________________________
1.5. состав лекарственного препарата (перечень действующих и
вспомогательных веществ, с указанием количества каждого из них)
_________________________________________________________________________
1.5.1. Фармакотерапевтическая группа по
анатомо-терапевтическо-химической классификации (далее - АТХ)
1.5.2. Код ATX
_________________________________________________________________________
1.5.3. Протокол клинического исследования (код, наименование, версия
_________________________________________________________________________
1.6. Заявитель
_________________________________________________________________________
1.7. Сведения об экспертах (Ф.И.О., специальность, ученая степень
(звание) (при наличии), стаж работы, место работы и должность)
_________________________________________________________________________
1.8. об ответственности за достоверность сведений, изложенных в
заключении, предупрежден:
председатель комиссии
экспертов __________________________________________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
ответственный
секретарь __________________________________________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
эксперты __________________________________________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
2. Содержание представленных на экспертизу документов для получения
разрешения на проведение клинического исследования (исследования
биоэквивалентности и (или) терапевтической эквивалентности)
лекарственного препарата для медицинского применения (излагаются основные
положения представленной документации):
_________________________________________________________________________
3. Сведения о проведенных комиссией экспертов исследованиях с
указанием Ф.И.О. экспертов, объема и характера выполненных каждым из них
работ и их результатов:
_________________________________________________________________________
4. Экспертная оценка и выводы по представленным на экспертизу
документам для получения разрешения на проведение клинического
исследования (исследования биоэквивалентности и (или) терапевтической
эквивалентности) лекарственного препарата для медицинского применения с
указанием Ф.И.О. эксперта, сделавшего вывод по каждому из пунктов
4.1. оценка научной обоснованности программы доклинических
исследований лекарственного препарата
________________________________________________________________________;
4.2. оценка выбора экспериментальной модели исследования и (или)
тест-систем
________________________________________________________________________;
4.3. оценка объема выполненных доклинических исследований
лекарственного препарата с целью установления его фармакодинамических
эффектов, механизма действия и потенциальных побочных действий:
4.3.1. изучение фармакологических свойств лекарственного препарата:
а) основные фармакодинамические (иммунологические) эффекты
_________________________________________________________________________
б) фармакологические эффекты, несвязанные с заявленным показанием к
применению
________________________________________________________________________;
в) влияние на сердечно-сосудистую систему, центральную нервную
систему, дыхательную систему, желудочно-кишечный тракт
________________________________________________________________________;
г) фармакодинамическое взаимодействие лекарственного препарата
_________________________________________________________________________
4.3.2. изучение фармакокинетических свойств лекарственного
препарата:
а) всасывание лекарственного препарата_____________________________;
б) распределение лекарственного препарата
________________________________________________________________________;
в) метаболизм лекарственного препарата
________________________________________________________________________;
г) выведение лекарственного препарата
________________________________________________________________________;
д) фармакокинетическое взаимодействие лекарственного препарата
________________________________________________________________________;
4.3.3. изучение токсикологических свойств лекарственного препарата:
а) токсичность при однократном введении (острая токсичность)
________________________________________________________________________;
б) токсичность при повторном введении (подострая и хроническая
токсичность)
________________________________________________________________________;
в) мутагенность
________________________________________________________________________;
г) канцерогенность
________________________________________________________________________;
д) репродуктивная и онтогенетическая токсичность
________________________________________________________________________;
е) раздражающее действие
________________________________________________________________________;
ж) другие токсикологические исследования (антигенность,
иммунотоксичность) (при наличии)
________________________________________________________________________.
4.4. оценка интерпретации разработчиком полученных результатов
доклинических исследований (фармакологических, фармакокинетических,
токсикологических исследований) лекарственного препарата
________________________________________________________________________;
4.5. оценка методов статистической обработки результатов
доклинических исследований
________________________________________________________________________;
4.6. содержание проекта протокола клинического исследования
(исследования биоэквивалентности и (или) терапевтической эквивалентности)
лекарственного препарата для медицинского применения и его оценка на
соответствие заявляемым целям и задачам клинического исследования
(исследования биоэквивалентности и (или) терапевтической эквивалентности)
________________________________________________________________________;
4.7. оценка результатов предыдущих клинических исследований
лекарственного препарата (при наличии)
________________________________________________________________________;
4.8. оценка результатов проведенных в стране заявителя и других
странах клинических исследований, исследований биоэквивалентности и (или)
терапевтической эквивалентности лекарственного препарата (включая
эпидемиологические исследования иммунобиологических лекарственных
препаратов, предназначенных для иммунологической профилактики и лечения
инфекционных заболеваний, в том числе у детей) (при наличии)
________________________________________________________________________.
5. Общий вывод по результатам экспертизы:
проведение клинического исследования лекарственного препарата для
медицинского применения
_________________________________________________________________________
(возможно или невозможно)
Комиссия экспертов в составе:
председатель комиссии
экспертов __________________________________________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
ответственный
секретарь __________________________________________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
эксперты __________________________________________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Дата оформления заключения "_____" ______________20 г.