Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на временное проживание

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства разрешения на временное
проживание в Российской Федерации

ФОРМА

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ(1)

Регистрационный номер ______________________________________________

                      (заполняется уполномоченным должностным лицом)

/-------------------------------------------\             /-------------\

|Разрешение на временное проживание выдано  |             |    Место    |

|"___" ____________ 20__ г.                 |             |     для     |

|                                           |             | фотографии  |

|Начальник ________________________________ |             |             |

|                                           |             |             |

|-------------------------------------------|             | (35x45 мм)  |

|  (наименование подразделения по вопросам  |             |             |

|миграции территориального органа МВД России|   М.П. (2)  |             |

|   на региональном или районном уровне)    |             |             |

|                                           |             |             |

|---------  ---------   --------------------|             |             |

|           (подпись)   (фамилия, инициалы) |             |             |

|"___" ____________ 20__ г.                 |             |             |

\-------------------------------------------/             \-------------/

     Прошу выдать мне  разрешение  на  временное  проживание  в  пределах

квоты,  установленной  на  20__ год/без учета квоты на основании пункта 3

статьи  6  Федерального закона от 25  июля 2002 г.  N 115-ФЗ "О  правовом

положении  иностранных  граждан   в   Российской   Федерации"   (ненужное

зачеркнуть).

     Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением __________________

_________________________________________________________________________

                          Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ________________________

                                               (фамилия и имя указываются

_________________________________________________________________________

буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии

_________________________________________________________________________

с документом, удостоверяющим личность) в случае изменения фамилии, имени,

_________________________________________________________________________

   отчества, указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату

                              изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________

_________________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство)  какого  иностранного  государства  имеете  в

настоящее время (имели прежде) __________________________________________

_________________________________________________________________________

        (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол __________________________________________________________________

                                        (мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность, ___________________________________

                             (номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность _______________________________________________________

                               (указывается по желанию)

7. Вероисповедание ______________________________________________________

                               (указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона _______________________________

_________________________________________________________________________

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились

на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) ________________

_________________________________________________________________________

    (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете   ли  нетрудоспособного  родителя,  состоящего  в  гражданстве

Российской Федерации ____________________________________________________

                      (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если

                                   имеется), дату рождения

_________________________________________________________________________

            и документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Являетесь ли Вы  участником  Государственной  программы  по  оказанию

содействия    добровольному    переселению    в    Российскую   Федерацию

соотечественников,  проживающих  за  рубежом  (членом   семьи   участника

Государственной программы)

_________________________________________________________________________

        (если да, то указывается номер свидетельства участника

_________________________________________________________________________

             Государственной программы, кем и когда выдано)

12. Информация  о  документе  о   соответствующем   уровне   образования,

специальность, название профессии, направление подготовки _______________

_________________________________________________________________________

   (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную

_________________________________________________________________________

деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) ________________________

                                                  (номер диплома, дата и

                                                      место выдачи)

14. Семейное положение __________________________________________________

                         (женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец

_________________________________________________________________________

      (вдова) разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),

                          дата и место выдачи)

15. Члены семьи (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы

16. Сведения   о   трудовой   деятельности   за   последние   пять   лет,

предшествовавших  дню  подачи  заявления (включая  учебу  в организациях,

осуществляющих  образовательную   деятельность   по   общеобразовательным

программам,   образовательным   программам   среднего   профессионального

образования  и  образовательным  программам  высшего образования, военную

службу)(4):

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы* (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения

     * Если  заявитель не работает, указывается  адрес  места  жительства

(пребывания).

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ____________

_________________________________________________________________________

18. Предполагаемая  трудовая   деятельность  на   территории   Российской

Федерации _______________________________________________________________

19. Предполагаемый   источник   средств   существования   на   территории

Российской Федерации ____________________________________________________

20. Имеете  ли  непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого

или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

_________________________________________________________________________

       (если да, то указать когда и где осужден, срок наказания,

                        дату отбытия наказания)

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства ___________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я предупрежден(а), что в выдаче  разрешения на временное  проживание

мне может быть отказано либо выданное  разрешение может быть аннулировано

в  случаях,  предусмотренных  статьей  7  Федерального  закона от 25 июля

2002 г.  N 115-ФЗ "О  правовом положении иностранных граждан в Российской

Федерации".

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в ______ _______________________________________________________________________ (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. N 384н "Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний". ------------------------------------- (подпись заявителя, Ф.И.О.)

     Подлинность представленных  документов  и  достоверность  изложенных

сведений подтверждаю.

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях

и объеме,  необходимых для получения  разрешения на временное проживание,

согласен.

"___" ____________ 20__ г.             __________________________________

  (дата подачи заявления)              (подпись заявителя проставляется в

                                          присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "___" ____________ 20__ г.

     Правильность  заполнения  заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_____________________________________________   ___________   ___________

(должность уполномоченного должностного лица,    (подпись)     (фамилия,

        принявшего документы)                                  инициалы)

------------------------------

(1) Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

(2) Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районом уровне или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

(3) В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.

(4) При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель зарегистрирован в Российской Федерации в качестве индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.