Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину, не достигшему 18-летнего возраста, либо иностранному гражданину, признанному недееспособным или ограниченному в дееспособности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства разрешения на временное
проживание в Российской Федерации

ФОРМА

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

         ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ(1), НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО

          ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ

         НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННОМУ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ(2)

Регистрационный номер ______________________________________________

                      (заполняется уполномоченным должностным лицом)

/-------------------------------------------\             /-------------\

|Разрешение на временное проживание выдано  |             |    Место    |

|"___" ____________ 20__ г.                 |             |     для     |

|                                           |             | фотографии  |

|Начальник ________________________________ |             |             |

|                                           |             |             |

|-------------------------------------------|             | (35x45 мм)  |

|  (наименование подразделения по вопросам  |             |             |

|миграции территориального органа МВД России|   М.П.(3)   |             |

|   на региональном или районном уровне)    |             |             |

|                                           |             |             |

|---------  ---------   --------------------|             |             |

|           (подпись)   (фамилия, инициалы) |             |             |

|"___" ____________ 20__ г.                 |             |             |

\-------------------------------------------/             \-------------/

     Прошу выдать разрешение на временное проживание  моему  сыну/дочери/

усыновленному  ребенку/лицу,  над  которым   установлена  моя  опека  или

попечительство в пределах квоты, установленной на 20_ год/без учета квоты

на  основании  пункта  3  статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г.

N 115-ФЗ  "О   правовом   положении   иностранных  граждан  в  Российской

Федерации" (ненужное зачеркнуть).

     Разрешение на временное проживание  получает совместно с  родителями

(одним  из  родителей),  усыновителем,   опекуном,   попечителем/без  них

(ненужное зачеркнуть).

       Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия и имя указываются буквами русского и латинского алфавитов,

_________________________________________________________________________

  в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину

                           и дату изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения ________________ 3. Пол ___________

4. Место рождения _______________________________________________________

5. Гражданство  (подданство)  какого  иностранного  государства  имеет  в

настоящее время (имел прежде) ___________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность, ___________________________________

                                        (номер и серия документа, кем и

                                               когда выдан, если

_________________________________________________________________________

 сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя,

_________________________________________________________________________

                указываются реквизиты этого документа)

7. Национальность ________________ 8. Вероисповедание ___________________

              (указывается по желанию)           (указывается по желанию)

9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или

особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ____________

_________________________________________________________________________

       (если да, то указать когда и где осужден, срок наказания,

                        дату отбытия наказания)

10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации _______

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.                                _______________

                                                           (подпись)(4)

     Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:

11. Фамилия, имя, отчество (если имеется) _______________________________

_________________________________________________________________________

 (в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и

                          дату их изменения)

12. Число, месяц, год рождения ______________________ 13. Пол ___________

14. Место рождения ______________________________________________________

15. Место жительства (пребывания) _______________________________________

                                    (индекс, республика, край, область,

_________________________________________________________________________

            населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,

     номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

16. Документ, удостоверяющий личность, __________________________________

                                        (номер и серия документа, кем и

                                                   кода выдан)

17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, и дата выдачи)

18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) ________________

_________________________________________________________________________

         Вместе с заявлением представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С основаниями  отказа в выдаче разрешения  на  временное  проживание

ознакомлен.

     С обработкой, передачей  и  хранением  моих  персональных  данных  и

персональных  данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях

и  объеме, необходимом для  получения разрешения на временное проживание,

согласен.

     Подлинность представленных документов и достоверность представленных

сведений подтверждаю.

__________________________________________

    (подпись законного представителя)

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в ______ _______________________________________________________________________ (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. N 384н "Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний". ------------------------------------- (подпись заявителя, Ф.И.О.)

Заявление принято к рассмотрению "___" ____________ 20__ г.

     Правильность  заполнения  заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_____________________________________________  ___________  _____________

(должность уполномоченного должностного лица,   (подпись)     (фамилия,

     принявшего документы)                                  инициалы)(1)

------------------------------

(1) Понятие "иностранный гражданин" включает в себя понятие "лицо без гражданства".

(2) Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

(3) Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

(4) Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление при достижении четырнадцатилетнего возраста.