Приложение N 2. Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 17 октября 2017 г. N 733н

 

Форма

 

   ____________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

      Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта

   Российской Федерации, уполномоченного на осуществление переданных в

    соответствии с заключенным Министерством труда и социальной защиты

   Российской Федерации и высшим органом исполнительной власти субъекта

   Российской Федерации соглашением полномочий Российской Федерации по

  предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям

  граждан из числа ветеранов в части обеспечения техническими средствами

   реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, а также

                       услугами по их ремонту*)

 

                                Заключение

   медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта

          или досрочной замены технических средств реабилитации,

               протезов, протезно-ортопедических изделий**

                    N ______ от "___"_________ 20__ г.

 

 Выдано

 ________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ветерана)

 ________________________________________________________________________

 Дата рождения инвалида (ветерана):______________________________________

 Адрес  места  жительства  инвалида  (ветерана),  при    отсутствии места

 жительства указывается адрес места пребывания,  фактического  проживания

 на  территории  Российской   Федерации   инвалида     (ветерана) (нужное

 подчеркнуть):___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Контактные телефоны инвалида (ветерана):________________________________

 Вид технического средства  (изделия),  предоставленного  для  проведения

 медико-технической экспертизы:__________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Документ,  на  основании  которого  инвалид  (ветеран)   был   обеспечен

 техническим средством (изделием):

     индивидуальная  программа  реабилитации  или  абилитации   инвалида,

 заключение об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими  изделиями

 ветерана (нужное подчеркнуть)

 N ___________________ дата выдачи_______________________________________

 кем выдан_______________________________________________________________

 Медико-техническая  экспертиза  проведена  с  выездом  на  дом  инвалида

 (ветерана) по причине невозможности предоставления инвалидом (ветераном)

 технического средства (изделия) вследствие (нужное отметить):

 /-\

 | | затруднения в транспортировке технического средства (изделия);

 \-/

 /-\

 | | состояния здоровья инвалида (ветерана).

 \-/

 Заключение медико-технической экспертизы (нужное отметить):

 /-\

 | | необходим ремонт технического средства (изделия):

 \-/

 ________________________________________________________________________

      (указываются причины принятия решения о необходимости ремонта

    технического средства (изделия) в соответствии с пунктами 11 и 12

      Порядка***, включая выявленные неисправности и несоответствия

       технического средства (изделия), а также процент его износа)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

 

 /-\

 | | необходима досрочная замена технического средства (изделия):

 \-/

 ________________________________________________________________________

  (указываются причины принятия решения о необходимости досрочной замены

     технического средства (изделия) в соответствии с пунктами 11-13

      Порядка(3), включая выявленные неисправности и несоответствия

 технического средства (изделия), процент его износа (при необходимости),

     а также изменение антропометрических данный инвалида (ветерана)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 

 Представитель                  ________        _____________________

 уполномоченного органа         (подпись)       (расшифровка подписи)

 

 М.П.

 

_____________________________

* Далее - уполномоченный орган.

** Далее - технические средства (изделия).

*** Порядок осуществления уполномоченным органом медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий утвержден приказом Минтруда России от 17 октября 2017 г. N 733н.