Приложение N 2. Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 17 октября 2017 г. N 733н

 

Форма

 

   ____________________________________________________________________
   (наименование территориального органа Фонда социального страхования
      Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта
   Российской Федерации, уполномоченного на осуществление переданных в
    соответствии с заключенным Министерством труда и социальной защиты
   Российской Федерации и высшим органом исполнительной власти субъекта
   Российской Федерации соглашением полномочий Российской Федерации по
  предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям
  граждан из числа ветеранов в части обеспечения техническими средствами
   реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, а также
                       услугами по их ремонту*)

 

                                Заключение
   медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта
          или досрочной замены технических средств реабилитации,
               протезов, протезно-ортопедических изделий**
                    N ______ от "___"_________ 20__ г.

 

 Выдано
 ________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ветерана)
 ________________________________________________________________________
 Дата рождения инвалида (ветерана):______________________________________
 Адрес  места  жительства  инвалида  (ветерана),  при    отсутствии места
 жительства указывается адрес места пребывания,  фактического  проживания
 на  территории  Российской   Федерации   инвалида     (ветерана) (нужное
 подчеркнуть):___________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Контактные телефоны инвалида (ветерана):________________________________
 Вид технического средства  (изделия),  предоставленного  для  проведения
 медико-технической экспертизы:__________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Документ,  на  основании  которого  инвалид  (ветеран)   был   обеспечен
 техническим средством (изделием):
     индивидуальная  программа  реабилитации  или  абилитации   инвалида,
 заключение об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими  изделиями
 ветерана (нужное подчеркнуть)
 N ___________________ дата выдачи_______________________________________
 кем выдан_______________________________________________________________
 Медико-техническая  экспертиза  проведена  с  выездом  на  дом  инвалида
 (ветерана) по причине невозможности предоставления инвалидом (ветераном)
 технического средства (изделия) вследствие (нужное отметить):
 /-\
 | | затруднения в транспортировке технического средства (изделия);
 \-/
 /-\
 | | состояния здоровья инвалида (ветерана).
 \-/
 Заключение медико-технической экспертизы (нужное отметить):
 /-\
 | | необходим ремонт технического средства (изделия):
 \-/
 ________________________________________________________________________
      (указываются причины принятия решения о необходимости ремонта
    технического средства (изделия) в соответствии с пунктами 11 и 12
      Порядка***, включая выявленные неисправности и несоответствия
       технического средства (изделия), а также процент его износа)
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________;

 

 /-\
 | | необходима досрочная замена технического средства (изделия):
 \-/
 ________________________________________________________________________
  (указываются причины принятия решения о необходимости досрочной замены
     технического средства (изделия) в соответствии с пунктами 11-13
      Порядка(3), включая выявленные неисправности и несоответствия
 технического средства (изделия), процент его износа (при необходимости),
     а также изменение антропометрических данный инвалида (ветерана)
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________.

 

 Представитель                  ________        _____________________
 уполномоченного органа         (подпись)       (расшифровка подписи)

 

 М.П.

 

_____________________________

* Далее - уполномоченный орган.

** Далее - технические средства (изделия).

*** Порядок осуществления уполномоченным органом медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий утвержден приказом Минтруда России от 17 октября 2017 г. N 733н.