Приложение 3. Форма 2a "Свидетельство о соответствии транспортного средства, с установленным на него газобаллонным оборудованием, требованиям безопасности"

Приложение 3

форма 2a.

Свидетельство
о соответствии транспортного средства, с установленным на него газобаллонным оборудованием, требованиям безопасности

Город _________________

Дата _______________

Предприятие,   проводившее   установку   и   регулировку   газобаллонного

оборудования ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Сертификат

_________________________________________________________________________

         (ОКУН 017603, ОКУН 017601, дата выдачи, срок действия)

Лицензия

_________________________________________________________________________

                      (дата выдачи, срок действия)

Модель транспортного средства

__________________________________________________

Регистрационные данные транспортного средства:

Номер VIN ___________________ номер кузова (кабины)

_____________________________

Номер шасси _________________ номер двигателя

_____________________________

Государственный регистрационный знак

__________________________________________________

Наименование (ф.и.о.) собственника

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес

_________________________________________________________________________

Транспортное  средство  укомплектовано  газобаллонным  оборудованием  для

работы на ГСН (КПГ)

и имеет комплектацию согласно акту приемки-сдачи. Акт N ____ от _________

                                                                 (дата)

На  транспортное  средство  установлено  газобаллонное   оборудование   в

соответствии   с   конструкторской   и   технологической    документацией

предприятия - изготовителя газобаллонного оборудования

_________________________________________________________________________

           (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Сертификаты на газобаллонное оборудование  на соответствие ОСТ 37.001.653

Номер сертификата ____________ дата выдачи ______________ срок действия с

___________ до _____________

Количество газовых баллонов ___________ ед., их номера __________________

Прочность  крепления   баллонов,   агрегатов   и   узлов   газобаллонного

оборудования соответствует ОСТ 37.001.653

Произведена  регулировка  газотопливной  системы   питания   при   работе

двигателя на ГСН (КПГ),

проверка и регулировка содержания загрязняющих веществ в ОГ двигателя  по

ГОСТ Р 17.2.02.06-99 (ГОСТ 21393) _______________________________________

                                                (дата)

Представитель предприятия, проводившего

установку и регулировку газобаллонного

оборудования на транспортное средство

________________ ______________ ____________________

   (должность)      (подпись)     (Фамилия. И. О.)

             М.П.

Свидетельство предъявляется органам ГИБДД МВД России при осуществлении регистрационных действий газобаллонного транспортного средства, предназначенного для работы на сжиженных нефтяных газах и компримированном природном газе.

Согласно Изменению 1, название и текст приложения изложены в новой редакции.