Приложение 1. Форма 1a "Акт приемки-сдачи автотранспортного средства на установку газобаллонного оборудования для работы на сжиженных нефтяных газах (для юридических лиц)"

Приложение 1

форма 1a. к ТУ 152-12-008-99

АКТ N ___
приемки-сдачи автотранспортного средства на установку газобаллонного оборудования для работы на сжиженных нефтяных газах
(для юридических лиц)

Город __________________ Дата ___________________

Предприятие-Заказчик ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полное наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Модель АТС _________________ Гос. номерной знак ________________________;

Год выпуска ____________; Двигатель, мод. _____________ N ______________;

Шасси N ___________; Пробег АТС с начала эксплуатации, км ______ _______;

Комплектация АТС _________________________________________;

                      (соответствие ТУ изготовителя)

Количество шин, ед., их N _______________________________________________

___________________________, запасное колесо N __________________________

Техническое состояние ___________________________________________________

                        (кузова, рамы, кабины, платформы, крыши и др.)

Особые отметки __________________________________________________________

                                     (указать)

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия-Заказчика _________________ ____________________

                                        (подпись)      (фамилия, и.о.)

МП

Предприятие, осуществляющее установку ___________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Сертификат ______________________________________________________________

                    (ОКУН017603, N, дата выдачи, срок действия)

Лицензия ________________________________________________________________

                        (N, дата выдачи, срок действия)

Решение предприятия по установке ________________________________________

_________________________________________________________________________

               (АТС, принято (не принято) если не принято

                     - причины (указать - конкретно)

Представитель Заказчика _______________ ___________ _____________________

                          (должность)    (подпись)     (фамилия, и.о.)

МП

Представитель предприятия ______________ ___________ ____________________

                            (должность)   (подпись)    (фамилия, и.о.)

МП