Приложение N 5. Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение N 5
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24 ноября 2017 г. N 579

Форма

Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Наименование страхователя___________________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя_________________Код подчиненности________________________________

ИНН/КПП_____________/__________________ ОГРН(ОГРНИП) _______________________________________________

Контактный номер телефона (с указанием кода)

страхователя (уполномоченного представителя страхователя)___________________________________________

Адрес электронной почты страхователя

(уполномоченного представителя страхователя)________________________________________________________

N п/п	Сведения о получателе пособия							Документ, удостоверяющий личность
	фамилия	имя	отчество	статус	адрес регистрации	адрес места жительства (пребывания)	СНИЛС	серия	номер	дата выдачи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
ИТОГО

Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации				Лицо, подвергшееся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча	N и дата приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком, дата начала и окончания отпуска	Ф.И.О. ребенка (детей), за которым(ыми) осуществляется уход, с отметкой об очередности рождения (усыновления), реквизиты свидетельств о рождении
наименование документа	серия	номер	дата выдачи (продления)
12	13	14	15	16	17	18

Отметка о лишении матери родительских прав в отношении ребенка (детей) с указанием Ф.И.О. ребенка (детей)	N и дата приказа о замене послеродового отпуска на отпуск по уходу за ребенком	Наименование и реквизиты документов, представленных для назначения пособия	Размер 100% среднего месячного заработка, на который начисляются страховые взносы (при уходе за двумя и более детьми до 1,5 лет)	Расчетный период
				с	по
19	20	21	22	23	24

Сумма среднего заработка за расчетный период		Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки)	Иная информация, влияющая на право получения пособия или определение его размера	Способ выплаты	Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет
за 20 ____ год	за 20__ год				наименование Банка	N счета	БИК	N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом
25	26	27	28	29	30	31	32	33