Методические рекомендации по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления (утв. Федеральным медико-биологическим агентством 14 марта 2011 г.)

Методические рекомендации по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления
(утв. Федеральным медико-биологическим агентством 14 марта 2011 г.)

Перечень сокращений

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

БФ - барофункция

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВКК - водолазная квалификационная комиссия

ВМК - водолазно-медицинская комиссия

ВНГ - временно не годен

Г - годен

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза

ДВГЭ - декомпрессионная венозная газовая эмболия

ДП (метод ДП) - водолазные спуски методом длительного пребывания под повышенным давлением

дптр - диоптрия

ИМТ - индекс массы тела

ИО - индивидуальная оценка

КП (метод КП) - водолазные спуски методом кратковременных погружений

КФК - креатинфосфокиназа

ЛОР - оториноларинголог, оториноларингология

МНО - международное нормализованное отношение

НГ - не годен

НКУК - проба с непрерывным кумулятивным воздействием ускорения Кориолиса

ТК УЗДГ - транскраниальная ультразвуковая допплерография

УЗДГ МАГ - ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФК - функциональный класс

ЦВМК - Центральная водолазно-медицинская комиссия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

RW - реакция Вассермана

I. Общие положения

1. Водолазы, а также другие работники, работающие в условиях повышенного давления окружающей газовой и водной среды (далее - в условиях повышенного давления) проходят предварительные (при поступлении на работу (учебу)) и периодические профилактические медицинские осмотры в соответствии со статьей 34 Федерального закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" в общем порядке, установленном Минздравсоцразвития России.

2. Настоящие Методические рекомендации по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления (далее - Методические рекомендации) разработаны в развитие нормативных документов, регулирующих проведение медицинских осмотров (обследований) работников отдельных профессий и производств, уточняют требования и определяют особенности медицинских осмотров водолазов, кессонщиков и других работников, работающих в условиях повышенного давления.

3. Методические рекомендации предусматривают:

- разделение работников на группы по профессиям, исходя из особенностей условий и характера их труда (профессии);

- установление дифференцированных требований к здоровью и функциональному состоянию для этих групп работников, а также степень их годности к спускам под воду (работе в условиях повышенного давления) по результатам предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований);

- методики проведения специальных медико-физиологических исследований (проб) для установления степени годности работников к профессиональной деятельности в специфических условиях повышенного давления;

- ориентировочные сроки освобождения от выполнения работ в условиях повышенного давления после перенесенных заболеваний и травм, связанных с работой этих в условиях.

4. Степень годности водолазов различных категорий (профессий) и других работников, работающих в условиях повышенного давления, к спускам под воду (работе в условиях повышенного давления) определяют водолазно-медицинские комиссии (далее - ВМК)*(1). При вынесении решения по периодическим медицинским осмотрам (обследованиям) ВМК помимо заключений специалистов должна руководствоваться также данными водолазно-медицинских характеристик обследуемых (приложение N 5 к Методическим рекомендациям). Решение ВМК (экспертное заключение) вносится в протокол заседания ВМК (приложение N 6 к Методическим рекомендациям).

Организационно-методическое руководство и анализ деятельности ВМК лечебно-профилактических учреждений осуществляет Центральная водолазно-медицинская комиссия при Федеральном медико-биологическом агентстве (ЦВМК при ФМБА России)*(2).

5. Методические рекомендации предназначены для лечебно-профилактических учреждений, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства.

II. Программы проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований)

Предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) проводятся с учетом перечня общих медицинских противопоказаний к допуску на работы с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами (устанавливаемого нормативными документами Минздравсоцразвития*(3)) и Перечня дополнительных медицинских противопоказаний к допуску на водолазные и другие работы в условиях повышенного давления (глава III Методических рекомендаций) и графами I-III Перечня болезней и повреждений здоровья водолазов и других работников для определения годности к работам в условиях повышенного давления*(4) (приложение N 1 к Методическим рекомендациям). Объем выполняемых исследований приведен в соответствующих программах медицинских осмотров и определяется на основе разделения обследуемых на три профессиональные группы:

графа I - работники, выполняющие работу в условиях повышенного давления в барокамерах (врачи по водолазной медицине и другие медицинские работники, специалисты-исследователи и др.)

графа II - кандидаты для обучения профессии "водолаз", "матрос-водолаз", "спасатель-водолаз", "кессонщик" и работники, работающие в данных профессиях;

графа III - кандидаты для обучения профессии "водолаз-глубоководник" и работники, работающие в данной профессии (методами кратковременных погружений (КП) и (или) длительного пребывания (ДП).

2.1. Программа медицинского осмотра (обследования) по графе I

1. Антропометрия (длина тела, масса тела, окружность грудной клетки и др.)

2. Клинический анализ крови (при предварительном медицинском осмотре и ежегодно), группа крови, резус-фактор, ВИЧ, RW, маркеры гепатитов В и С (при предварительном медицинском осмотре).

3. Биохимический анализ крови (глюкоза, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина - при предварительном медицинском осмотре и ежегодно; холестерин - по достижении возраста 40 лет ежегодно).

4. Клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка).

5. Электрокардиография.

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки 1 раз в год.

7. Рентгенографическое исследование придаточных пазух носа (при предварительном медицинском осмотре, в дальнейшем - по показаниям).

8. Осмотр офтальмологом с офтальмоскопией глазного дна.

9. Определение границ полей зрения (при предварительном медицинском осмотре, в дальнейшем - по показаниям).

10. Измерение внутриглазного давления - при предварительном медицинском осмотре (обследовании) и затем в возрасте старше 40 лет ежегодно.

11. Осмотр врачом по водолазной медицине, предусматривающий в том числе:

- исследование барофункции уха и придаточных пазух носа (при предварительном медицинском осмотре, в дальнейшем - по показаниям);

- проверка чувствительности организма к азотному наркозу (при предварительном медицинском осмотре - для лиц, работающих в барокамерах под избыточным давлением более 4 , и для медицинского персонала, обеспечивающего водолазные спуски и кессонные работы; в дальнейшем - по показаниям);

- проверка чувствительности организма к токсическому действию кислорода: для врачей по водолазной медицине при предварительном медицинском осмотре, в дальнейшем - по показаниям; для других работников - исходя из профессии (специальности) по решению врача по водолазной медицине.

12. Осмотр терапевтом.

13. Осмотр оториноларингологом.

14. Осмотр неврологом.

15. Осмотр хирургом.

16. Осмотр дерматовенерологом.

17. Осмотр стоматологом.

18. Осмотр урологом (при предварительном медицинском осмотре, в дальнейшем - по показаниям, по достижении возраста 40 лет ежегодно).

19. Осмотр женщин акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) исследований не реже 1 раза в год; женщины в возрасте старше 40 лет проходят 1 раз в 2 года маммографию или УЗИ молочных желез.

20. Осмотр врачом-психиатром по месту жительства (при прохождении предварительного медицинского осмотра является обязательным, при прохождении периодических медицинских осмотров - в соответствии с законодательством Российской Федерации).

21. Осмотр врачом-наркологом по месту жительства (при прохождении предварительного медицинского осмотра является обязательным, при прохождении периодических медицинских осмотров - в соответствии с законодательством Российской Федерации).

2.2. Программа медицинского осмотра (обследования) по графе II

Дополнительно к Программе по подразделу 2.1 (за исключением поз. 19) выполняется следующее:

1. Эзофагогастродуоденоскопия - при предварительном медицинском осмотре (обследовании), в дальнейшем 1 раз в 3 года.

2. Исследование функции внешнего дыхания.

3. Велоэргометрия или тредмилметрия - при предварительном медицинском осмотре (обследовании), далее при периодических осмотрах - 1 раз в 2 года, а по достижении возраста 40 лет - ежегодно.

4. Ортостатическая проба (при предварительном медицинском осмотре, в дальнейшем - по показаниям).

5. Исследование вестибулярной функции (проба НКУК) - при предварительном медицинском осмотре, в дальнейшем - по показаниям.

6. Тональная пороговая аудиометрия - при предварительном медицинском осмотре, в дальнейшем - по показаниям.

7. Определение границ полей зрения.

8. Осмотр урологом.

9. Осмотр врачом по водолазной медицине, предусматривающий в том числе: определение устойчивости организма к декомпрессионному газообразованию, проверка чувствительности организма к токсическому действию кислорода (при предварительном медицинском осмотре, в дальнейшем - по показаниям) - для водолазов, профессия которых предусматривает водолазные работы на глубинах до 60 м.

2.3. Программа медицинского осмотра (обследования) по графе III

Дополнительно к Программам по подразделам 2.1 и 2.2 выполняется следующее:

1. Анализ крови на ВИЧ, RW, маркеры гепатитов В и С, количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс, МНО.

2. Биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, общий холестерин и триглицериды, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок без фракций, калий, натрий, железо, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, КФК общая.

3. Копрограмма - только для водолазов-глубоководников, работающих методом ДП, и кандидатов для обучения профессии "водолаз-глубоководник", выполняющий работы методом ДП.

4. Рентгенологическое обследование шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника в двух проекциях (при предварительном медицинском осмотре, в дальнейшем 1 раз в 5 лет).

5. Ортопантограмма (для кандидатов в водолазы-глубоководники, водолазов-глубоководников, работающих методом КП (1 раз в 3 года или по показаниям) и работающих методом ДП (ежегодно).

6. Исследование функции внешнего дыхания.

7. Эхокардиография.

8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и предстательной железы.

9. Исследование биоэлектрческой активности головного мозга методом электроэнцефалографии (ЭЭГ).

10. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ).

11. Транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТК УЗДГ).

12. Тональная пороговая аудиометрия.

13. Эзофагогастродуоденоскопия для кандидатов в водолазы-глубоководники, водолазов-глубоководников:

работающих методом КП - 1 раз в 3 года, а также по показаниям;

работающих методом ДП - ежегодно.

14. Ректороманоскопия - только для водолазов-глубоководников, работающих методом ДП (1 раз в 5 лет), и кандидатов для обучения профессии "водолаз-глубоководник", работающий методом ДП.

Примечание. Объем исследований при проведении периодических медицинских осмотров (обследований) может быть расширен при наличии соответствующих показаний.

III. Перечень дополнительных медицинских противопоказаний к допуску на водолазные и другие работы в условиях повышенного давления

1. Гипертоническая болезнь III стадии.

2. Хронические болезни сердца и перикарда с недостаточностью кровообращения любой степени.

3. Пароксизмальные и хронические предсердные и предсердно-желудочковые тахиаритмии, атриовентрикулярные блокады 2 ст., полная блокада левой ножки пучка Гиса любого генеза, синдром и феномен WPW, удлинение интервала QT ЭКГ (QT корригированный 500 мс и больше), синдром и ЭКГ-феномен Бругада.

4. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия ФК II.

5. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 раза и более за календарный год.

6. Выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы.

7. Хронические заболевания периферической нервной системы с частотой обострения 3 раза и более за календарный год.

8. Нарушения вестибулярной функции.

9. Облитерирующие заболевания сосудов вне зависимости от степени компенсации.

10. Болезнь и синдром Рейно.

11. Варикозная и тромбофлебитическая болезни нижних конечностей, лимфангиит.

12. Заболевания скелетно-мышечной системы с частотой обострения 3 раза и более за календарный год.

13. Хронические болезни почек и мочевыводящих путей любой степени нарушения функций.

14. Болезни и повреждения гортани, шейного отдела трахеи с нарушением дыхательной и (или) голосовой функций.

15. Болезни зубов, полости рта; отсутствие зубов, мешающее захватыванию загубника; наличие съемных протезов, анкилозы и контрактура нижней челюсти, челюстной артрит.

16. Хронические воспалительные заболевания придаточных пазух носа и среднего уха.

IV. Рекомендации по содержанию заключений водолазно-медицинской комиссии

1. Водолазно-медицинская комиссия, руководствуясь нормативными документами, определяющими общие требования по проведению медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, настоящими Методическими рекомендациями выносит одно из следующих заключений:

1.1. В отношении кандидатов для обучения профессии "водолаз", "матрос-водолаз", "спасатель-водолаз", "кессонщик", "водолаз-глубоководник", работающий методом КП (или ДП):

по графе II (или III) Перечня болезней Методических рекомендаций издания 2011 г. годен к обучению профессии ___________ (указать профессию);

по графе II (или III) статье __ Перечня болезней Методических рекомендаций издания 2011 г. временно не годен к обучению профессии _______ (указать профессию), подлежит лечению (амбулаторному, стационарному) с последующим повторным медицинским осмотром (с указанием срока);

по графе II (или III) статье ____ Перечня болезней Методических рекомендаций издания 2011 г. не годен к обучению профессии ___________ (указать профессию).

1.2. В отношении работников, работающих по профессии "водолаз", "матрос-водолаз", "спасатель-водолаз", "кессонщик", "водолаз-глубоководник", работающий методом КП или ДП:

по графе II (или III) Перечня болезней Методических рекомендаций издания 2011 г. годен к работе по профессии ___________ (указать профессию) с указанием максимальной глубины погружения (давления в кессоне) применительно к профессии обследуемого;

по графе II (или III) статье ____ Перечня болезней Методических рекомендаций издания 2011 г. годен к выполнению водолазных работ по профессии ___________ (указать профессию) на глубинах до ____ метров, в барокамере _____ м вод. ст.;

по графе II (или III) статье ____ Перечня болезней Методических рекомендаций издания 2011 г. временно не годен к выполнению водолазных работ (работ в кессоне) по профессии ___________ (указать профессию). Подлежит лечению (амбулаторному, стационарному, санаторно-курортному) с последующим повторным медицинским осмотром (с указанием срока);

по графе II (или III) статье ____ Перечня болезней Методических рекомендаций издания 2011 г. не годен к выполнению водолазных работ (работ в кессоне) по профессии ___________ (указать профессию);

по графе III статье ____ Перечня болезней Методических рекомендаций издания 2011 г. не годен к выполнению глубоководных водолазных работ методом ДП по профессии ___________ (указать профессию), годен к глубоководным водолазным работам методом КП на глубинах до ______ метров;

по графе III статье ____ Перечня болезней Методических рекомендаций издания 2011 г. не годен к выполнению глубоководных водолазных работ по профессии ___________ (указать профессию), по графе II годен к выполнению водолазных работ по профессии ___________ (указать профессию) на глубинах до ____ метров, в барокамере _____ м вод. ст.

1.3. В отношении работников, выполняющие работы в условиях повышенного давления (врачи по водолазной медицине, специалисты-исследователи и др.):

по графе I Перечня болезней Методических рекомендаций издания 2011 г. годен к работе в барокамере под повышенным давлением до ____ м вод. ст.;

по графе I статье ___ Перечня болезней Методических рекомендаций издания 2011 г. временно не годен к работе в барокамере под повышенным давлением. Подлежит лечению (амбулаторному, стационарному, санаторно-курортному) с последующим повторным медицинским осмотром (с указанием срока);

по графе I статье ____ Перечня болезней Методических рекомендаций издания 2011 г. не годен к работе в барокамере под повышенным давлением.

2. В экспертном заключении ВМК должны быть указаны графы и статьи Перечня болезней, степень годности к обучению и работе по профессии, определены допустимые глубины погружения на год.

В заключении ВМК при необходимости должны быть отмечены основные реабилитационные или лечебно-профилактические рекомендации и, если требуется, назначено наблюдение у конкретных специалистов.

При вынесении экспертного заключения о негодности работника по состоянию здоровья к профессиональной деятельности ВМК установленным порядком решает вопрос о наличии или отсутствии причинной связи заболевания или травмы с профессией (выполнением трудовых обязанностей).

В отношении водолазов-глубоководников, признанных не годными к выполнению глубоководных водолазных работ (методом ДП и КП), ВМК необходимо одновременно решить вопрос о степени годности работника к выполнению водолазных работ на малых и средних глубинах и определить максимальную глубину погружений.

3. По статьям Перечня болезней, предусматривающим индивидуальную оценку, обследуемый работник может быть признан не годным или годным к водолазным спускам и работам с определенными ограничениями (например, по глубинам погружений, физическим нагрузкам под водой, режиму рабочего дня и др.). При индивидуальной оценке степени годности к водолазным работам и установлении допустимой глубины погружения должны учитываться следующие данные (в том числе из водолазно-медицинской характеристики):

степень выраженности заболеваний или физического недостатка и вызванных ими нарушений функций;

степень компенсации имеющихся нарушений;

динамика патологического процесса (обратимость патологических изменений, возможность дальнейшего развития заболевания), прогноз исхода заболевания;

функциональные возможности организма, определяемые при проведении нагрузочных проб;

возможность влияния заболевания, физического недостатка и функциональных нарушений, с ними связанных, на качество выполнения подводных (кессонных) работ;

психологические особенности обследуемого;

индивидуальная устойчивость к специфическим факторам водолазного труда;

профессиональная квалификация, возраст и стаж;

физическая и профессиональная тренированность;

характер предстоящей производственной деятельности на ближайший год и перспективы дальнейшего использования работника.

4. Медицинский допуск водолазов к работе в профессии и глубины погружений по состоянию здоровья устанавливаются на год (12 мес.). При установлении работникам глубин погружений в соответствии с требованиями водолазной профессии (максимальная глубина для профессий: "матрос-водолаз" - 20 м; "спасатель-водолаз" - от 20 до 60 м (в барокамере - 100 м вод. ст.); "водолаз" - 60 м (в барокамере - 100 м вод. ст.); "водолаз-глубоководник" - 200-300 м) необходимо учитывать, что:

максимальная глубина погружения (для указанных профессией) признается допустимой при полноценном состоянии здоровья обследуемого (отсутствие острых и хронических заболеваний, хорошие функциональные показатели, высокая устойчивость к воздействию факторов гипербарической и водной среды, хорошая тренированность к физическим нагрузкам при водолазных спусках и выполнении водолазных работ и др.) по данным, полученным при амбулаторном и стационарном обследовании работника по графе II или графе III;

глубина до 40 м устанавливается работникам при полноценном состоянии здоровья по данным периодического медицинского обследования по графе II при выявлении индивидуальной предрасположенности к развитию азотного наркоза;

глубина до 20 м признается допустимой для работников с хорошим состоянием здоровья и с незначительными функциональными нарушениями, практически не препятствующими выполнению водолазных работ на этих глубинах.

В отдельных случаях для водолазов с большим опытом работы, имеющим возрастные изменения без стойких и выраженных функциональных нарушений, а также водолазам не однократно перенесшим декомпрессионную болезнь ограничивают глубину погружения 12 м. ВМК также имеет право, в плане индивидуальной оценки данной категории работников, принять решение о годности к погружениям, но без личного участия в работах, связанных со значительными физическими и (или) эмоциональными нагрузками.

Работникам профессии "кессонщик" определяют по состоянию здоровья возможность работы в технических устройствах (кессонах) под избыточным давлением не более 4 .

5. При периодическом медицинском освидетельствовании у некоторых водолазов-глубоководников (участников интенсивных подводных работ, аварийных происшествий и др.) могут выявиться слабые адаптационные возможности к работе на больших глубинах и в условиях высокого давления газовой среды (эмоциональная неустойчивость, повышенная чувствительность к факторам водолазного спуска, наклонность к устойчивому повышению или понижению уровня АД, ухудшение показателей функциональных проб и т.п.). В зависимости от выраженности наблюдаемых функциональных сдвигов ВМК может ограничить глубину погружения или определить временную негодность к водолазным работам с выдачей рекомендаций по проведению лечебно-профилактических, реабилитационных или оздоровительных мероприятий, с последующими обследованием и определением возможности восстановления метода работ (например, ДП) и глубины спусков.

Примечание. Действующая в настоящее время максимальная глубина выполнения водолазных работ, присущая указанным водолазным профессиям, может измениться при внесении изменений в нормативные документы в сфере водолазного дела.

______________________________

*(1) Межотраслевые правила по охране труда при проведении водолазных работ (утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 13.04.2007 г. N 269, зарегистрирован Минюстом России 23 июля 2007 г., рег. N 9888).

*(2) Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2006 г. N 360 "О создании Центральной водолазно-медицинской комиссии при Федеральном медико-биологическом агентстве" и приказ ФМБА России от 06.07.2009 г. N 484 "Об утверждении Положения о Центральной водолазно-медицинской комиссии при Федеральном медико-биологическом агентстве".

*(3) Приложение N 4 к приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14 марта 1996 г. N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии".

*(4) Далее для краткости Перечень болезней и повреждений здоровья водолазов и других работников для определения годности к работам в условиях повышенного давления будет именоваться Перечнем болезней.

Заместитель руководителя Федерального медико-биологического агентства, председателем Центральной водолазно-медицинской комиссии при Федеральном медико-биологическом агентстве

В.А. Рогожников