Приложение N 3. Методики проведения специальных медико-физиологических исследований и критерии оценки их результатов

Приложение N 3
к Методическим рекомендациям

Методики
проведения специальных медико-физиологических исследований и критерии оценки их результатов

Специальные медико-физиологические исследования (пробы), применяемые в практике водолазной медицины позволяют определить индивидуальную чувствительность и устойчивость организма человека к воздействию специфических факторов водолазного труда.

Определение в рамках предварительного медицинского осмотра индивидуальной чувствительности и устойчивости к факторам повышенного давления позволяет давать рекомендации по выбору профессии (специальности) и предупреждать возникновение заболеваний, травм и аварийных происшествий.

В дальнейшем в ходе медицинского наблюдения за работниками в процессе выполнения ими водолазных (кессонных) работ и спусков в барокамерах, при анализе заболеваемости и аварийных случаев могут быть выявлены отклонения от полученных ранее оценок, что является основанием для повторного проведения исследований в ходе периодических медицинских осмотров (обследований).

Полученные результаты медико-физиологических исследований (проб) фиксируются в Журнале медицинского обеспечения водолазов.

1. Исследование барофункции уха и придаточных пазух носа

Перед проведением исследования проводится опрос жалоб обследуемого с обращением внимания на возможное наличие воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Проводится отоскопия. В ходе инструктажа приводятся краткие сведения по анатомическому строению среднего уха, придаточных пазух носа и основам выравнивания давления при компрессии. Проводится тренировка для приобретения умений в "продувании" ушей в барокамере при атмосферном давлении, т.е. по выравниванию давления с помощью зевательных и глотательных движений, движений нижней челюстью, маневров Тойнби и Вальсальвы. Доводится, что продувание одним из этих способов должно быть обязательным при ощущении "заложенности" уха. Подчеркивается, что при погружении не следует пытаться перетерпеть болевые ощущения в ухе или придаточных пазухах - их появление следует рассматривать как основание для немедленной приостановки компрессии.

Давление в барокамере повышается до 10 м вод. ст. со скоростью не более 10-15 м вод. ст. в минуту. В случае остановки компрессии вследствие появления болевых ощущений у обследуемого давление в камере снижается на 1-2 м вод. ст. и ему предлагается "продуться", после чего компрессия продолжается. При повторном появлении болей - давление в камере снижается до атмосферного и обследуемого направляют на повторный ЛОР-осмотр. Остальные обследуемые повторно подвергаются проведению исследования. После достижения испытуемыми глубины 10 м вод. ст., через 1-2 мин., давление в барокамере понижают до нормального, также в течение 1-2 мин.

После выхода из барокамеры проводится отоскопия и передняя риноскопия.

При исследовании в барокамере различают четыре степени барофункции уха и придаточных пазух носа:

- барофункция I степени (БФ-I): давление в среднем ухе свободно выравнивается при горизонтальных движениях нижней челюстью, зевании и глотании; при отоскопии барабанных перепонок гиперемия не обнаруживается (отмечается обычный сосудистый рисунок по ходу рукоятки молоточка);

- барофункция II степени (БФ-II): давление выравнивается во время глотания при зажатом носе (маневр Тойнби); при отоскопии может наблюдаться слабо выраженная гиперемия верхних отделов барабанной перепонки и инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка;

- барофункция III степени (БФ-III): давление выравнивается только после маневра Вальсальвы (выдох при закрытых рте и носе); при отоскопии может наблюдаться частичная яркая краснота барабанной перепонки без геморрагических очагов;

- барофункция IV степени (БФ-IV): обследуемый не может выровнять давление из-за непроходящих болей, в связи с чем, компрессия была прекращена; при отоскопии наблюдается разлитая интенсивная гиперемия барабанных перепонок, возможны их множественные кровоизлияния.

При риноскопии после выхода из барокамеры обращается внимание на появление сукровичного отделяемого в среднем носовом ходе, что является признаком нарушения барофункции придаточных пазух носа (чаще всего лобных).

К водолазным спускам, кессонным работам и работам под повышенным давлением в барокамерах допускаются только лица, имеющие барофункцию I и II степени. При наличии барофункции III степени - после окончания лечения, обследование в барокамере повторяется.

2. Определение устойчивости организма к декомпрессионному газообразованию

Перед проведением пробы в барокамере проводится медицинский осмотр обследуемого, после чего у него определяются места наилучшего выслушивания и индивидуальные особенности кровотока, для чего осуществляется локация венозного кровотока в III-IV межреберье слева от грудины с помощью ультразвуковой установки, работающей по принципу Доплера. Обследуемый должен лежать на спине или левом боку, поскольку у некоторых людей заполнение реберно-средостенных синусов плевры легкими при вдохе препятствует локации фонового сигнала кровотока над сердцем. Для удовлетворительной локации он должен перейти на поверхностное дыхание или брюшной тип дыхания, либо задержать дыхание на выдохе.

Обследуемый размещается в барокамере, в которой повышается давление воздухом до 24 м вод. ст. со скоростью 10-20 м/мин. После выдержки под этим давлением в течение 30 мин (с учетом времени компрессии) проводится безостановочная декомпрессия с максимально возможной скоростью (10-20 м/мин). По окончании декомпрессии проводятся медицинский осмотр и наблюдение за обследуемыми в течение 2 ч, во время которого через каждые 15 мин проводится локация декомпрессионных газовых пузырьков в венозном кровотоке.

В случае появления первых признаков декомпрессионного заболевания в виде кожного зуда, локального изменения окраски кожного покрова, появления пятен или сыпи немедленно проводится гипербарическая оксигенация (ГБО). Обследуемые лица с вышеуказанными проявлениями признаются имеющими пониженную устойчивость к декомпрессионному заболеванию.

Оценка интенсивности ДВГЭ с помощью ультразвукового локатора со слуховой индикацией осуществляется по следующей шкале:

0 баллов - сигналы от газовых пузырьков отсутствуют, слышен нормальный неискаженный фоновый сигнал кровотока;

1 балл - имеются отдельные редкие сигналы от газовых пузырьков или слабо выраженные изменения сигнала кровотока (более звучный и грубый, чем в норме);

2 балла - отчетливые сигналы от газовых пузырьков слышны менее чем в половине сердечных циклов, звуковой сигнал кровотока шумный и грубый;

3 балла - частые сигналы от газовых пузырьков слышны более чем в половине сердечных циклов, звуковой сигнал кровотока шумный и грубый;

4 балла - множественные очень частые сигналы от газовых пузырьков слышны во всех сердечных циклах и резко искажают сигнал кровотока.

При малой интенсивности газообразования пузырьки могут обнаруживаться только после физической нагрузки. Часто, после физических движений количество газовых пузырьков в кровотоке на некоторое время может увеличиваться.

К группе устойчивых к декомпрессионной болезни относятся люди с интенсивностью ДВГЭ после декомпрессии по указанному режиму с интенсивностью газообразования - 0 баллов; к группе среднеустойчивых - с интенсивностью газообразования до 1 балла включительно; к группе неустойчивых - с интенсивностью газообразования более 1 балла.

3. Проверка чувствительности организма к азотному наркозу

Обследуемые проходят медицинский осмотр и выполняют бланковый тест на арифметический счет в течение 6 мин с контролем времени по секундомеру. Арифметические действия проводятся по таблице Крепелина с переключением (сложение и вычитание) однозначных цифр. На бланке таблицы Крепелина необходимо складывать однозначные цифры, расположенные в порядке возрастания, или одинаковые цифры и вычитать цифры, следующие в порядке убывания величины. Испытуемый пишет сумму или разность под чертой таблицы.

Оценивается скорость работы, отмечается общее количество правильных арифметических действий и ошибок, рассчитывается процент ошибочных решений по отношению к общему количеству выполненных арифметических действий.

Затем обследуемые размещаются в многоместной барокамере, где давление воздухом повышается до 10 м вод. ст. со скоростью до 10 м/мин и далее до 80 м вод. ст. со скоростью до 20 м/мин. Время пребывания под этим давлением с учетом времени компрессии составляет 15 мин, после чего проводится декомпрессия по режиму N 2 таблицы П5-6 режимов декомпрессии водолазного состава и медицинского персонала при тренировках в барокамере с применением для дыхания воздуха и кислорода (приложение N 1 к Межотраслевым правилам по охране труда при проведении водолазных работ. ПОТ Р М-030-2007). В период компрессии и пребывания под максимальным давлением водолазный врач наблюдает за поведением обследуемых, отмечая лиц, проявляющих излишне приподнятое настроение, беспричинную веселость, излишнюю болтливость, неадекватные поведение и ответы на запросы. Во время пребывания под давлением 80 м вод. ст. обследуемые повторяют тест на арифметический счет по другому бланку таблицы Крепелина. При оценке чувствительности к азотному наркозу учитываются поведение обследуемого во время компрессии и пребывания под максимальным давлением, а также различия в успешности выполнения пробы в барокамере по сравнению с фоном перед началом компрессии.

О повышенной чувствительности к азотному наркозу свидетельствует появление во время спуска агрессивности, повышенной нервозности, чувства страха, выраженной эйфории, немотивированных поступков, уменьшение числа решенных примеров на 30-40% и более, увеличение числа ошибок на 30-40% и более по сравнению с исходными показателями. Лица с повышенной чувствительностью к азотному наркозу проходят повторное испытание, и в случае подтверждения результатов предыдущей пробы выносится решение по ст. 70.

4. Проверка чувствительности организма к токсическому действию кислорода

После медицинского осмотра и размещения обследуемых вместе с медицинским работником в многоместной барокамере, в ней повышается давление воздухом до 20 м вод. ст., после чего обследуемые переводятся на дыхание кислородом, которым дышат в течение 30 мин. На 1-й, 10-й, 20-й и 30-й минутах водолазным врачом проводится опрос самочувствия, замер ЧСС и АД. После завершения дыхания кислородом обследуемые переводятся на дыхание воздухом и проводится декомпрессия по следующему режиму: время снижения давления до остановки "3 м" - 3 мин, время выдержки на остановке "3 м" - 5 мин, последующее снижение давления до атмосферного.

При дыхании чистым кислородом обычной реакцией является урежение пульса, дыхания и повышение диастолического АД.

В случае перехода от редкой частоты пульса и дыхания к их учащению, возрастанию систолического АД и дальнейшему росту диастолического АД, резкому сужению зрачков, либо поступлению от обследуемых во время дыхания кислородом жалоб, связанных с наступлением стадии предвестников токсического действия кислорода (понижение чувствительности и онемение кончиков пальцев рук или ног, верхней губы или иных участков тела, подергивание мышц губ, век или шеи, звон в ушах, "тяжести в голове"), появлением бледности лица, холодного пота, непроизвольных сокращений отдельных мышц мимической мускулатуры, обследуемый немедленно отключается от дыхания кислородом, проба прекращается, и проводится декомпрессия по вышеуказанному режиму. Обследуемые лица с вышеуказанными проявлениями считаются имеющими пониженную устойчивость к токсическому действию кислорода.