Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Заявка на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2017 г. N 1150н

 

Форма

 

 

 

УТВЕРЖДАЮ

 

 

(руководитель Федерального медико-биологического агентства, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службы исполнения наказаний, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья)

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

 

 

(дата)

 

Заявка*
на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных
для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании
с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов

 

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

_________________________________________________________________________ _________________________________

Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку:

_________________________________________________________________________ _________________________________

Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон:

_________________________________________________________________________ _________________________________

Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________ _________________________________

 

Период поставки с "___"__________20___года по "___"__________20___года

 

N п/п

Международное непатентованное наименование

лекарственного препарата (при его отсутствии

группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка

Единица измерения (таблетка, капсула или иное)

Численность лиц, нуждающихся в обеспечении

лекарственным препаратом

Переходящий

остаток

на 1 января

20___года

Потребность в лекарственном препарате

Примечание

Общее

количество

лекарственного

препарата

в том числе

для

начинающих лечение

для

продолжающих лечение

для

профилактики заражения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

------------------------------

* - формируется на основании данных, заполненных в приложении к заявке

------------------------------

 

Исполнитель ___________ _________ ____________________
            (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

 

Дата составления заявки: "____"______________20____г.

 

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.