- Главная
- Приказ Министерства экономического развития РФ от 21 марта 2018 г. N 137 "Об утверждении примерной формы запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг и порядка хранения соответствующих запросов"
- Приложение N 1. Запрос о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг (примерная форма)
Приложение N 1. Запрос о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг (примерная форма)
Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития России
от 21.03.2018 г. N 137
Примерная форма
Запрос
о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг
|
N п/п |
Формат данных |
Информация |
|
|
Сведения о заявителе - физическом лице, в том числе индивидуальном предпринимателе |
|
|
1. |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения |
|
|
2. |
Документ, удостоверяющий личность (наименование и реквизиты) |
|
|
3. |
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) |
|
|
4. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)2 |
|
|
5. |
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)2 |
|
|
6. |
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) |
|
|
|
Наименование государственной и (или) муниципальной услуги 3 |
Информация о государственной и (или) муниципальной услуге |
|
|
Последовательность предоставления услуг 4 |
Подпись заявителя о досрочном получении результата 5 |
||
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Иные сведения 6
|
|
В соответствии с пунктом 2.1 частью 1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" подтверждаю полномочия
|
(название многофункционального центра предоставления государственных и (или) муниципальных услуг) |
действовать от моего имени в целях организации предоставления государственных (муниципальных) услуг, а именно составлять на основании комплексного запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - комплексный запрос) заявления на предоставление конкретных государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, подписывать такие заявления и скреплять их печатью многофункционального центра, формировать комплекты документов, необходимых для получения государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, направлять указанные заявления и комплекты документов в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги.
|
|
|
"__" _______________ ______ г. |
|
(подпись заявителя) |
|
(дата) |
Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем комплексном запросе, на дату представления комплексного запроса достоверны.
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись заявителя) |
Информация о приеме документов
|
N п/п |
Наименование документа |
Реквизиты документа |
Оригинал |
Копия |
||
|
Количество экземпляров |
Количество листов |
Количество экземпляров |
Количество листов |
|||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий срок выполнения комплексного запроса не позднее
"____" ____________ _______ г.
(дата выполнения комплексного запроса в полном объеме)
Документы (копии документов), необходимые для предоставления выбранных заявителем государственных и (или) муниципальных услуг, представлены заявителем в полном объеме
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и подпись работника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, принявшего документы, дата приема) |
Способ информирования заявителя (представителя заявителя) о результате предоставления государственных и (или) муниципальных услуг 7:
/-\
| | По телефону _____________________________________________________
\-/ (номер телефона)
/-\
| | По электронной почте ____________________________________________
\-/ (адрес электронной почты)
/-\
| | В ходе личного обращения
\-/
Документы (копии документов), представленные заявителем совместно с комплексным запросом (за исключением документов (копий документов), не подлежащих возврату в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации), и документы, являющиеся результатом выполнения комплексного запроса, получены в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг в полном объеме 8
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись заявителя, дата получения результата выполнения комплексного запроса) |
------------------------------
1Составляется при однократном обращении заявителя.
2 Указывается заявителем при желании.
3 Указываются государственные и (или) муниципальные услуги, которые желает получить заявитель.
4 Указывается последовательность предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, перечисленных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги":
- первичная (предоставление государственной и (или) муниципальной услуги возможно без получения результатов иных государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги");
- по результату предоставления услуги "..." (в кавычках излагается наименование государственной и (или) муниципальной услуги, указанной в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги", необходимой для предоставления выбранной государственной и (или) муниципальной услуги).
5 Подпись заявителя о досрочном получении результата предоставления государственной и (или) муниципальной услуги, указанной в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги", до окончания общего срока выполнения комплексного запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг.
6 Указываются иные необходимые для предоставления выбранных заявителем государственных и (или) муниципальных услуг сведения, содержащиеся в формах заявлений, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими предоставление государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги".
7 Указывается один или несколько способов информирования.
8 Заполняется по итогам получения всех документов, являющихся результатом предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, заявителем (представителем заявителя) лично в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ