Приложение N 1. Запрос о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг (примерная форма)

Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития России
от 21.03.2018 г. N 137

 

Примерная форма

 

Запрос
о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг

 

N п/п

Формат данных

Информация

 

Сведения о заявителе - физическом лице, в том числе индивидуальном

предпринимателе

1.

Фамилия, имя, отчество

(при наличии),

дата и место рождения

 

2.

Документ,

удостоверяющий личность (наименование и реквизиты)

 

3.

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)

 

4.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)2

 

5.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)2

 

6.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

 

 

 

Сведения о заявителе - юридическом лице

1.

Наименование юридического лица

Полное наименование

Сокращенное наименование (при наличии)

 

 

2.

Адрес места нахождения юридического лица

 

3.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

 

 

Сведения о представителе заявителя

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

2.

Документ,

удостоверяющий личность (наименование документа и реквизиты документа)

 

3.

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (наименование документа и реквизиты документа)

 

4.

Наименование юридического лица

Полное наименование

Сокращенное наименование (при наличии)

 

 

 

 

5.

Адрес места нахождения юридического лица

 

6.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

 

 

 

Наименование государственной и (или) муниципальной услуги3

Информация о государственной и (или) муниципальной услуге

Последовательность предоставления услуг4

Подпись

заявителя о

досрочном

получении

результата5

1.

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

Иные сведения6

 

 

 

В соответствии с пунктом 2.1 частью 1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" подтверждаю полномочия

(название многофункционального центра предоставления государственных и (или) муниципальных услуг)

действовать от моего имени в целях организации предоставления государственных (муниципальных) услуг, а именно составлять на основании комплексного запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - комплексный запрос) заявления на предоставление конкретных государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, подписывать такие заявления и скреплять их печатью многофункционального центра, формировать комплекты документов, необходимых для получения государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, направлять указанные заявления и комплекты документов в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги.

 

 

 

"__" _______________ ______ г.

(подпись заявителя)

 

(дата)

 

Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем комплексном запросе, на дату представления комплексного запроса достоверны.

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись заявителя)

 

Информация о приеме документов

 

N п/п

Наименование документа

Реквизиты документа

Оригинал

Копия

Количество экземпляров

Количество листов

Количество экземпляров

Количество листов

1.

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общий срок выполнения комплексного запроса не позднее

"____" ____________ _______ г.

(дата выполнения комплексного запроса в полном объеме)

 

Документы (копии документов), необходимые для предоставления выбранных заявителем государственных и (или) муниципальных услуг, представлены заявителем в полном объеме

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и подпись работника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, принявшего документы, дата приема)

 

Способ информирования заявителя (представителя заявителя) о результате предоставления государственных и (или) муниципальных услуг7:

/-\
| | По телефону _____________________________________________________
\-/                                  (номер телефона)
/-\
| | По электронной почте ____________________________________________
\-/                                (адрес электронной почты)
/-\
| | В ходе личного обращения
\-/

Документы (копии документов), представленные заявителем совместно с комплексным запросом (за исключением документов (копий документов), не подлежащих возврату в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации), и документы, являющиеся результатом выполнения комплексного запроса, получены в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг в полном объеме8

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись заявителя, дата получения результата выполнения комплексного запроса)

 

------------------------------

1Составляется при однократном обращении заявителя.

2 Указывается заявителем при желании.

3 Указываются государственные и (или) муниципальные услуги, которые желает получить заявитель.

4 Указывается последовательность предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, перечисленных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги":

- первичная (предоставление государственной и (или) муниципальной услуги возможно без получения результатов иных государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги");

- по результату предоставления услуги "..." (в кавычках излагается наименование государственной и (или) муниципальной услуги, указанной в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги", необходимой для предоставления выбранной государственной и (или) муниципальной услуги).

5 Подпись заявителя о досрочном получении результата предоставления государственной и (или) муниципальной услуги, указанной в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги", до окончания общего срока выполнения комплексного запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг.

6 Указываются иные необходимые для предоставления выбранных заявителем государственных и (или) муниципальных услуг сведения, содержащиеся в формах заявлений, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими предоставление государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги".

7 Указывается один или несколько способов информирования.

8 Заполняется по итогам получения всех документов, являющихся результатом предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, заявителем (представителем заявителя) лично в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг.

------------------------------