Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление перестрахования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4656-У
"О требованиях к заявлению, сведениям и
документам, представляемым для
получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела, и
об их типовых формах"

(типовая форма)

                                Заявление

     о предоставлении лицензии на осуществление перестрахования

1.  Соискатель лицензии _________________________________________________

                           (полное и (или) сокращенное (при наличии)

                         фирменное наименование соискателя лицензии)

2.  Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица__

_________________________________________________________________________

 (наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3.  Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)________________

4.  Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)______________________

5.  Регистрационный  номер   записи в едином    государственном   реестре

    субъектов страхового дела (при наличии)______________________________

6.  Место нахождения ____________________________________________________

7.  Почтовый адрес ______________________________________________________

8.  Номер телефона ______________________________________________________

9.  Номер факсимильной связи ____________________________________________

10. Адрес электронной почты _____________________________________________

11. Доменное    имя    и (или)   сетевой   адрес   официального   сайта в

    информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"___________________

12. Размер оплаченного   уставного   капитала (в соответствии с   уставом

    страховой организации) __________________________________________руб.

13. Доля иностранного инвестора в уставном капитале ______%_________ руб.

    К заявлению прилагаются (указать   наименование и количество   листов

приложения или даты и номера   писем, которыми в орган страхового надзора

ранее были направлены документы):

                                                                      /-\

                                                                      | |

1)  устав соискателя лицензии ________________________________________\-/

                                                                      /-\

2)  документ о государственной регистрации соискателя лицензии в      | |

    качестве юридического лица________________________________________\-/

3)  протокол собрания учредителей об утверждении устава соискателя    /-\

    лицензии и утверждении на должность (должности) руководителя      | |

    (руководителей) органов управления соискателя лицензии____________\-/

                                                                      /-\

                                                                      | |

4)  сведения о составе акционеров (участников)________________________\-/

5)  документы, подтверждающие оплату соискателем лицензии уставного

    капитала в полном размере, выполнение требований к уставному

    капиталу, а также документы, подтверждающие источники             /-\

    происхождения денежных средств, вносимых учредителями соискателя  | |

   лицензии - физическими лицами в уставный капитал___________________\-/

6)  документы о государственной регистрации юридических лиц,

    являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское

    заключение о достоверности их бухгалтерской (финансовой)

    отчетности за последний отчетный период, если для таких лиц

    предусмотрен обязательный аудит (либо в заявлении необходимо

    указать информацию о том, что для юридических лиц, являющихся     /-\

    учредителями субъекта страхового дела, проведение обязательного   | |

    аудита не предусмотрено)__________________________________________\-/

7)  сведения о единоличном исполнительном органе, его заместителе,

    члене коллегиального исполнительного органа, главном бухгалтере,

    заместителе главного бухгалтера, внутреннем аудиторе

    (руководителе службы внутреннего аудита), члене совета директоров

    (наблюдательного совета), руководителе и главном бухгалтере

    филиала с приложением документов, подтверждающих соответствие

    указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным  /-\

    Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об  | |

    организации страхового дела в Российской Федерации"_______________\-/

8)  сведения о ревизоре (руководителе ревизионной комиссии) и

    специальном должностном лице, ответственном за реализацию правил

    внутреннего контроля в целях противодействия легализации

    (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и

    финансированию терроризма, с приложением документов,

    подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным

    требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27     /-\

    ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в       | |

    Российской Федерации"_____________________________________________\-/

9)  сведения о лицах, имеющих право прямо или косвенно либо совместно

    с иными лицами, связанными с ними договорами доверительного

    управления имуществом, и (или) простого товарищества, и (или)

    поручения, и (или) корпоративными договорами, и (или) иными

    соглашениями, предметом которых является осуществление прав,

    удостоверенных акциями (долями) страховой организации,

    распоряжаться более 10 процентами акций (долей), составляющих

    уставный капитал соискателя лицензии, с приложением документов,

    подтверждающих соответствие указанных лиц требованиям к деловой

    репутации, финансовому положению и иным требованиям,

    установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября           /-\

    1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской   | |

    Федерации"________________________________________________________\-/

10) сведения о лице, осуществляющем функции актуария, с приложением

    документов, подтверждающих его соответствие квалификационным и

    иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от

    27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в    /-\

    Российской Федерации", Федеральным законом от 2 ноября 2013 года  | |

    N 293-ФЗ "Об актуарной деятельности в Российской Федерации"_______\-/

                                                                      /-\

                                                                      | |

11) положение о внутреннем аудите_____________________________________\-/

12) сведения об уплате государственной пошлины за предоставление      /-\

    лицензии с указанием номера и даты документа, подтверждающего     | |

    уплату государственной пошлины ___________________________________\-/

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии

                      (уполномоченного лица)

___________________                                 _____________________

        (дата)                                            (подпись)

М.П. (при наличии)