Приложение 5. Карта эпидемиологического обследования случая паразитарного заболевания

Приложение 5

Карта эпидемиологического обследования случая паразитарного заболевания

Наименование и адрес учреждения

КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ N _____
СЛУЧАЯ ПАРАЗИТАРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ*

I. Сведения о больном

1.	Окончательный диагноз
2.	Вид, тип возбудителя
3.	Больной: местный (1) приезжий (2), гражданство
4.	Фамилия, имя, отчество
5.	Пол: муж. (1) жен. (2)			6. Дата рождения (число, месяц, год)
7.	Адреса:	7а (место постоянной регистрации)
		7б (фактическое место проживания)					телефон
8.	Место работы, учебы, N детского учреждения						род занятий
9.	Экстренное сообщение о больном получено: устно (телефон), письменно (дата, час)
10.	Кем направлено (учреждение)
11.	Диагноз по экстренному извещению
12.	Первоначальный диагноз
13.	Клиническая картина болезни на момент выявления:
14.	Случай выявлен при:			профобследовании (1), обследовании по эпидпоказаниям (2) обращении за медицинской помощью (3)
15.	Дата и час эпидобследования					Дата окончания наблюдения
16.	Дата заболевания		17. Дата обращения	18. Дата установления диагноза, по поводу которого прислано экстренное извещение				19. Дата госпитализации	20. Дата окончания диагноза
21.	Место госпитализации
22.	Оставлен на дому по причине:				отсутствие эпидпоказаний (1), клинических показаний (2) мест в стационаре (3); отказ от госпитализации (4)
23.	Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2)

24. Диагноз подтвержден:

Только клинически		N п/п	Дата и место обследования	Результат обследования
		1
Лабораторно	копроовоскопически	2
	соскоб	3
	дуоденальное зондирование	4
	серологически	5
	опрос на отхождение члеников, особей	6
	другими методами	7
		8
Инструментально	УЗИ	9
	другими методами	10
		11

25. Лечение: ____________________________________________________________

                 (указать сроки проведения, препарат; оперативное для

                             эхинококкозов, дирофиляриоза)

26. Химиопрофилактика: проводилась (1) __________________________________

                                          (указать препарат и сроки

                                                   проведения)

                       не проводилась (2)

II. Поиск источника и фактора передачи возбудителя инвазии

27. Обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:

Обстоятельства и условия	Адрес, место	Период времени, дата
Проживание в эндемичной местности
Нахождение в другой стране, области, крае, республике (городе, районе, населенном пункте)
Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие работы. Отдых в природных условиях (например, турпоход, охота, рыбная ловля, купание)
Общение с животными: - содержание собак (привязное, свободное, бывает в доме) - степень контакта тесный (гладит, кормит) не контактирует (подчеркнуть)
Уход за животными в подсобном хозяйстве (например, свиньями, коровами), на звероферме (например, лисами, песцами)
Аварии на водопроводе, канализации
Имеет ли орудия лова рыбы (например, лодку, бредень, удочку)
Прочие

28. Лица,  которые   могли   явиться   источником   заражения   (больные,

паразитоносители,  доноры).   Указать   число   больных,   состоящих   на

диспансерном учете в данном населенном пункте (для малярии - за последние

два года с указанием предполагаемых источников заражения) _______________

_________________________________________________________________________

29. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (вписываются сведения о наиболее вероятных факторах):

Сведения	Рыба	Мясо (мозг оленей)	Овощи, фрукты, ягоды	Вода
Вид
Способ кулинарной обработки
Место приобретения, указать (охота, рыбная ловля, магазин, рынок, общественное питание, подсобное хозяйство)				X

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ СЛУЧАЕМ

30. Жилищные условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната  в

общей квартире (3), общежитие (4), гостиница (5).

31. Плотность заселения: ______ человек в комнатах площадью ______ кв. м.

32. Водоснабжение:  водопровод,  колонка,    колодец   буровой,   шахтный

(общественный, частный), привозная вода, открытый водоем.  Качество  воды

(со слов). Регулярность подачи.

33. Вид сбора и удаление нечистот: канализация, выгребная яма,  надворный

туалет, другой способ ___________________________________________________

34. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз,  мусоросборник,  контейнер,

другой способ.

35. Наличие личного подсобного хозяйства (да), (нет);  количество  собак,

свиней, коров и другое __________________________________________________

36. Наличие огорода, дачного участка (да) (нет) _________________________

37. Санитарное состояние квартиры:    территории:    туалета:

38. Наличие малярийных комаров ____________________________ (указать вид)

других насекомых ______________ грызунов ___________________.

39. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания:

_________________________________________________________________________

40. Факторы, способствующие возникновению заболевания:

Указать начало сезона передачи малярии в текущем году в очаге (на основании данных территориальной метеостанции)	Дата вылета первой генерации комаров	Дата окончания спорогонии в текущем году	Дата окончания спорогонии в предыдущем году

41. Лабораторные исследования материала из объектов внешней среды:

Материал	Вид малярийных комаров	Плотность на 1 дневки	Число проб	Результат
В очаге (по данным фенологического наблюдения)
Смывы	X	X
Мясо	X	X
Рыба	X	X
Овощи, ягоды, зелень	X	X
Почва	X	Х
Вода	X	X

III. Мероприятия по разрыву механизма передачи в очаге

42. Наблюдения за лицами, общавшимися с больными или имевшими возможность заразиться в тех же условиях:

Фамилия, имя, отчество	Возраст	Адрес	Место и характер выполняемой работы	Сколько человек обследовано и в каком количестве квартир	Результат паразитологического исследования

43. Меры специфической профилактики: ____________________________________

_________________________________________________________________________

44. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:

Мероприятия	Препарат (вид и концентрация)	Даты проведения обработок	Ф.И.О. исполнителя	Дата контроля и должность контролируемого
Дезинсекция
Дератизация
Дезинвазия

IV. Выводы из эпидемиологического обследования

1. Заражение произошло на территории

1. Республика РФ	2. Область:
3. Район (город):	4. Населенный пункт (район, город, село)

2. Наиболее вероятное место заражения:

Неизвестно	По месту жительства	По месту работы	В ДДУ	В школе	В летнем детском оздоровительном учреждении	В специальном учебном заведении	В строительном отряде, лагере труда	В лечебном стационаре	В пункте общественного питания	По пути следования	В природных условиях	В прочих местах временного пребывания
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12	13

3. Вероятный источник инфекции:

Источник выявить не удалось	Человек (Ф.И.О.)				Животные		Грызуны	Птицы	Прочие
	больной острой формой болезни	больной хронической формой болезни	реконвалесцент	носитель инфекции	домашние	дикие
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10

4. Вероятный основной фактор и путь передачи возбудителя инфекции:

Не установлен	Вода				Напитки, соки	Молоко и молочные продукты				Мясные продукты	Рыбные продукты
	водопроводная	колодезная	открытых водоемов	сточная		молоко	сметана, сливки	творожные изделия	прочие
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12
	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X

Винегрет, салаты	Готовые горячие блюда	Другие кулинарные изделия	Фрукты, овощи, ягоды	Другие пищевые продукты	Кровь, плазма, сыворотка	Животное сырье	Животный переносчик	Другие факторы передачи	Контактно-бытовой путь передачи
13	14	15	16	17	18	19	20	21	22
X	X	X	X	X	X	X	X	X	X

5. Условия, способствовавшие заражению:

Обстоятельства выявить не удалось	Несвоевременное выявление и изоляция источника	Несоблюдение дезрежима	Другие нарушения противоэпидемических правил	Выход в природный очаг
01	02	03	05#	06
Изготовление пищевой продукции	Хранение и транспортирование	Приготовление пищи	Содержание помещений	Другие обстоятельства
07	08	09	10	11

6. Заболевание в очаге:

а) по месту жительства: первичное, повторное;

б) по месту работы:

Обследование проводили:

Должность                  Ф.И.О.                   Подпись

______________________________