См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
регистрационному учету граждан Российской
Федерации по месту пребывания и по месту
жительства в пределах Российской Федерации
Форма N 1
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
В орган регистрационного учета___________________________________________
_________________________________________________________________________
от ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
_________________________________________________________________________
место рождения, телефон)
Прибыл(а) из_____________________________________________________________
(указать точный адрес места жительства, прибывшего(ей) гражданина(ки))
Законный представитель1__________________________________________________
(указать: отец, мать, опекун, усыновитель,
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., паспортные данные)
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "___"______________ ______г.
по "_____"________________ ______г.
Жилое помещение предоставлено____________________________________________
(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)
Основание________________________________________________________________
(документ, являющийся основанием для временного проживания)
_________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: город, поселок, село, иной населенный пункт______
ул.________________________________дом_____корпус_________квартира_______
Документ, удостоверяющий личность: вид________________серия______N ______
выдан _______________________________________________________Код_________
(наименование органа, учреждения)
Дата выдачи "_____"________________ ______ г.
Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить по
+-+ +-+
почте | | выдать на руки | |
+-+ +-+
Подпись гражданина, законного представителя (ненужное зачеркнуть)________
Дата "_____"__________________ _____г.
Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение____________________________
Документ, удостоверяющий его личность: вид _______серия________N_________
выдан ________________________________________Код________________________
(наименование органа, учреждения)
Дата выдачи "______"________________ ______г.
Подпись гражданина и лица, предоставившего жилое помещение, удостоверяю
____________________________________ "______"__________________ ______г.
(подпись и Ф.И.О. лица, ответственного за прием и передачу
в органы регистрационного учета документов)
Принятое решение_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"_____"________________ _____г. _________________________________________
(Ф.И.О., подпись должностного лица органа
регистрационного учета)
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N ________________
------------------------------
1 Заполняется при регистрации несовершеннолетних детей и граждан, находящихся под опекой и попечительством.
------------------------------
Форма N 1ПР
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ (ПО ПОЧТЕ)
В орган регистрационного учета___________________________________________
_________________________________________________________________________
от_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
_________________________________________________________________________
место рождения, телефон)
Прибыл(а) из_____________________________________________________________
(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки)
Законный представитель1 __________________________________________________
(указать: отец, мать, опекун, усыновитель,
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., паспортные данные)
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "_____"_____________ _____г.
по "_____"__________________ ____г.
Жилое помещение предоставлено____________________________________________
(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)
Основание________________________________________________________________
(документ, являющийся основанием для временного проживания)
Адрес места пребывания: город, поселок, село, иной населенный пункт______
ул.________________________________дом_____корпус_________квартира_______
Документ, удостоверяющий личность: вид_________серия__________ N_________
выдан ______________________________________________ Код_________________
(наименование органа, учреждения)
Дата выдачи "_____"___________________ _____г.
Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить
+-+ +-+
по почте | | выдать на руки | |
+-+ +-+
Предупрежден об ответственности за предоставление ложных сведений
либо подложных документов Подпись гражданина ____________________
Дата " ____"__________________ ______ г.
Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской
Федерации2.
(Подпись лица, предоставившего жилое помещение)__________________________
Адрес электронной
Контактный телефон: _______________почты (при наличии):__________________
Адрес фактического проживания:
город, поселок, село, иной населенный пункт______________________________
ул._________________________дом_____________корпус_________квартира______
Документ, удостоверяющий его личность: вид_____серия__________N _________
выдан ________________________________________Код________________________
(наименование органа, учреждения)
Дата выдачи "____"________________ ______г.
Документ, являющийся основанием владения (пользования) жилым помещением:
_________________________________________________________________________
(серия, N , дата выдачи, наименование органа, учреждения)
_________________________________________________________________________
Приложение: форма федерального статистического наблюдения (заполняется
при регистрации по месту пребывания на срок от 9 месяцев и более)3
Принятое решение
_________________________________________________________________________
"_____"______________ _____г. ___________________________________________
(Ф.И.О., подпись должностного лица
органа регистрационного учета)
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N ________________
------------------------------
1 Заполняется при регистрации несовершеннолетних детей и граждан, находящихся под опекой и попечительством.
2 Согласие нанимателя и всех совместно проживающих с ним совершеннолетних граждан получено, при условии проживания в домах государственного, муниципального и специализированного жилищных фондов.
3 Документы, указанные в приложении, направляются одновременно с заявлением.
------------------------------