Приложение. Список учредителей (акционеров, участников)

Приложение
к Указанию Банка России
от 23 ноября 2017 года N 4617-У
"О перечне документов, подтверждающих выполнение
требований к уставному капиталу страховщика, и перечне
документов, подтверждающих источники происхождения
денежных средств, вносимых учредителями соискателя
лицензии на осуществление страхования и (или) на
осуществление перестрахования - физическими лицами в
уставный капитал"

(Рекомендуемый образец)

Список учредителей (акционеров, участников) ________________________________________________________

                                              (полное фирменное наименование страховщика, основной

                                             государственный регистрационный номер страховщика, дата

                                              его государственной регистрации, регистрационный номер

                                                 записи в едином государственном реестре субъектов

                                                           страхового дела (при наличии)

N п/п	Полное наименование учредителя (акционера, участника) страховщика - юридического лица либо фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) учредителя (акционера, участника) страховщика - физического лица	ИНН учредителя (акционера, участника) / государственный регистрационный номер иностранного учредителя (акционера, участника)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя учредителя (акционера, участника) страховщика - юридического лица либо паспортные данные учредителя (акционера, участника) страховщика - физического лица	Оплачено по состоянию на "___" _____________ 20__ года				Доли, перешедшие к страховщику, в тыс. рублей (при наличии)
				Внесено (передано) в уставный капитал страховщика в тыс. рублей, в том числе в оплату акций, предоставляющих право голоса (для страховщика в форме акционерного общества)	доля в уставном капитале (в процентах); количество голосов, принадлежащих учредителю (акционеру, участнику); категория (тип) акций, принадлежащих учредителю (акционеру) (для страховщика в форме акционерного общества)	Дата внесения (передачи, увеличения номинальной стоимости) доли (вклада) в уставный капитал страховщика	Перечень документов (с указанием их номеров), подтверждающих внесение (передачу, увеличение номинальной стоимости) доли (вклада)
1	2	3	4	5	б	7	8	9

Итого ____________________________________________

      (общая сумма уставного капитала страховщика)

__________________________    ____________________   _________________________

(Руководитель страховщика)      (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

    М.П.

(при наличии)

Примечание.

     В случае включения в список участников страховщика информации о номинальном держателе его акций

в списке должны быть также указаны сведения о владельцах акций, в интересах  которых  осуществляется

номинальное держание. Данные сведения приводятся перед строкой "Итого ______________________________

                                                                          (общая сумма уставного

                                                                           капитала страховщика)

".