Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2017 г. N 840н
Форма
Заключение
совета по этике о возможности или невозможности проведения клинического
исследования биомедицинского клеточного продукта
Министерство здравоохранения Российской Федерации
СОВЕТ ПО ЭТИКЕ
Дата проведения заседания совета по этике " "__________20___г.
1. Общие положения
1.1. Номер и дата задания Министерства здравоохранения Российской
Федерации ___________________________________________
1.2. Объект этической экспертизы (нужное подчеркнуть):
документы для получения разрешения на проведение клинического
исследования биомедицинского клеточного продукта;
документы, содержащие изменения в протокол разрешенного клинического
исследования биомедицинского клеточного продукта
1.3. Наименование биомедицинского клеточного продукта:
_________________________________________________________________________
1.4. Способ и кратность применения биомедицинского клеточного
продукта
_________________________________________________________________________
1.5. Тип биомедицинского клеточного продукта (аутологичный,
аллогенный, комбинированный)_____________________________________________
1.6. Номер и дата протокола клинического исследования
биомедицинского клеточного продукта______________________________________
1.7. Наименование и адрес места нахождения организации,
осуществляющей организацию проведения клинического исследования
биомедицинского клеточного продукта,_____________________________________
1.8. Фамилии, имена, отчества (при наличии) экспертов совета по
этике____________________________________________________________________
1.9. Об ответственности за достоверность сведений, изложенных в
заключении, предупрежден:
эксперты _____________________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
2. Экспертная оценка представленных на этическую экспертизу
документов, связанных с проведением клинического исследования
биомедицинского клеточного продукта:
2.1. Содержание проекта протокола клинического исследования
биомедицинского клеточного продукта на соответствие заявляемым целям и
задачам клинического исследования, а также возможности достижения
ожидаемых результатов с вовлечением в клиническое исследование
биомедицинского клеточного продукта минимально возможного числа
пациентов___________________________________________________;
2.2. Оценка обоснования предполагаемого риска в сравнении с
ожидаемой пользой для участников клинического исследования
биомедицинского клеточного продукта___________________;
2.3. Оценка обоснования необходимости наличия в данном клиническом
исследовании биомедицинского клеточного продукта контрольной группы
пациентов______________________________________________________;
2.4. Оценка оснований для преждевременного прекращения участия
пациентов в клиническом исследовании биомедицинского клеточного продукта
_________________________________________________________;
2.5. Оценка оснований для приостановления и (или) прекращения
клинического исследования биомедицинского клеточного продукта
_______________________________________________________________;
2.6. Оценка условий мониторинга и аудита проведения клинического
исследования биомедицинского клеточного продукта_______________;
2.7. Оценка выбора популяции пациентов, принимающих участие в
планируемом клиническом исследовании биомедицинского клеточного продукта
(пол, возраст)____________________________________________;
2.8. Оценка критериев набора пациентов для участия в клиническом
исследовании биомедицинского клеточного продукта
__________________________________________________________________;
2.9. Оценка критериев включения пациентов в клиническое исследование
биомедицинского клеточного продукта_______________________________;
2.10. Оценка критериев исключения пациентов из клинического
исследования биомедицинского клеточного продукта__________________;
2.11. Оценка обоснованности отмены или приостановления стандартного
лечения (сопутствующие заболевания) пациентов, принимающих участие в
планируемом клиническом исследовании биомедицинского клеточного продукта
______________________________;
2.12. Оценка обоснованности мер медицинского характера, которые
планируется предпринять в случае, если пациенты, принимающие участие в
клиническом исследовании биомедицинского клеточного продукта добровольно
решат прекратить свое участие в указанном исследовании
________________________________________________________________;
2.13. Оценка объема компенсации и условий их выплат и (или)
предоставления лечения в случае смерти пациента или причинения вреда его
здоровью, в том числе влекущее за собой установление инвалидности,
вследствие участия в клиническом исследовании биомедицинского клеточного
продукта и при наличии причинно-следственной связи между наступившими
событиями и применением биомедицинского клеточного продукта
________________________________________________________________________;
2.14. Оценка мер по обеспечению конфиденциальности и безопасности
персональных данных пациентов, принимающих участие в клиническом
исследовании биомедицинского клеточного продукта____________________;
2.15. Оценка достаточности и доступности для понимания информации о
планируемом клиническом исследовании биомедицинского клеточного продукта,
изложенной в информационном листке для пациента
____________________________________________________________________;
2.16. Оценка влияния результатов клинического исследования
биомедицинского клеточного продукта, на сообщество заинтересованных в
таком исследовании людей и на другие общественные группы, из которых
предполагается осуществить набор пациентов______________________________.
3. Вывод этической экспертизы:
проведение клинического исследования биомедицинского клеточного продукта
_________________________________________________________________________
(возможно или невозможно)
эксперт _________________ ________________ _______________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
эксперт _________________ ________________ _______________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
эксперт _________________ ________________ _______________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)