Приложение Г. Форма заявки на изменение данных информационной системы в ЕСИА

Приложение Г. Форма заявки на изменение данных информационной системы в ЕСИА

Заявка на изменение данных информационной системы в ЕСИА³⁸

Данные об информационной системе
Наименование ИС	(обязательно)
Уникальный номер (мнемоника) ИС	(обязательно, в этом пункте необходимо указать мнемонику, которая меняется, и новую мнемонику)
Данные об Операторе ИС (в случае изменения указываются новые значения)
Полное наименование Оператора ИС	(обязательно)
Краткое наименование Оператора ИС	(если имеется)
ОГРН	(обязательно)
Данные об ответственном за эксплуатацию ИС (в случае изменения указываются новые значения)
фамилия	(обязательно)
имя	(обязательно)
отчество	(если имеется)
должность	(обязательно)
рабочий телефон	(обязательно)
мобильный телефон	(если имеется)
адрес электронной почты (для переписки по вопросам информационно-технологического взаимодействия ИС с ЕСИА)	(обязательно)

Прошу рассмотреть возможность изменения мнемоники информационной системы "<краткое наименование ИС>" в Единой системе идентификации и аутентификации в связи с "указываются причины изменения мнемоники ИС>".

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
				.  .20
м.п.				(дата)

------------------------------

³⁸ Заявка должна быть подписана УЛ органа/организации. Заявка должна быть заверена печатью организации.