Приложение 4. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 сроком действия до одного года для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд (для отдельных видов товаров мебельной и деревообрабатывающей промышленности)

Приложение 4 к Положению

Форма заявления

 На бланке организации

 или индивидуального предпринимателя

 N _____ ___________________________

          (исх. номер, дата)

 ___________________________________

          (место заполнения)

                                      ___________________________________

                                       (руководителю уполномоченной ТПП)

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 сроком

 действия до одного года для целей осуществления закупок для обеспечения

    государственных и муниципальных нужд (для отдельных видов товаров

             мебельной и деревообрабатывающей промышленности)

     Наименование производителя _________________________________________

 _______________________________________________________________________.

  (почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических лиц -

                   ФИО, место жительства, телефон/факс)

     Регистрационный номер в Едином государственном  реестре  юридических

 лиц или индивидуальных предпринимателей _______________________________.

 ИНН/КПП _______________________________________________________________.

     Просим выдать на основании Годового акта экспертизы ________________

                                                    (номер и дата выдачи)

 сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком ____________________

                                                     (указывается срок не

                                                      более одного года)

 для  целей  осуществления  закупки  для  обеспечения   государственных и

 муниципальных нужд  (при  действии  постановления  Правительства   РФ от

 05.09.2017 N 1072).

      Наименование и количество товара - объекта(ов) закупки ____________

 _______________________________________________________________________.

 Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОК  034-2014  (КПЕС

 2008) _______________, производимого __________________________________.

                                         (наименование производителя)

     Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в  настоящем

 заявлении, и приложенных к нему документах.

      Настоящим гарантируем, что в течение срока действия  сертификата  о

 происхождении  товара  формы   СТ-1   не   будет   изменена   технология

 производства указанного в  нем  товара(ов),  а  также  поставщики  и/или

 стоимостные  условия   поставки   иностранных   материалов     (сырья) и

 комплектующих, используемых в его производстве.  Если  в  течение  срока

 действия   сертификата    такие    изменения       произойдут, обязуемся

 незамедлительно письменно уведомить об этом ___________________________.

                                                    (наименование

                                                  уполномоченной ТПП)

     Настоящим обязуемся по окончании срока  действия  сертификата  формы

 СТ-1 предоставить __________________ в сведения о количественных объемах

                     (наименование

                   уполномоченной ТПП)

 товара,  поставленного  для  государственных  и  муниципальных   нужд по

 контрактам, заключенным в период срока действия полученного сертификата,

 а также по контрактам (если такая  информация  имеется),   заключенным с

 лицами, которым были предоставлены заверенные копии сертификата.

      Контактное лицо: Ф.И.О. __________, номер телефона _______________;

 адрес электронной почты ______________________________.

    Корреспонденцию просим направлять по адресу:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     Ранее представленные в ________________________ документы: _________

                       (наименование уполномоченной ТПП)

     Настоящим  подтверждаем,  что  в  ранее   представленные   документы

 изменения и дополнения не вносились.

     Дополнительная информация _________________________________________.

     К  настоящему  заявлению  прилагаются   документы     согласно описи

 документов на _____ страницах.

 Руководитель юридического лица

 (индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

  _____________________   _____________________    _____________________

        (подпись)        (фамилия, имя, отчество)         (дата)

Опись документов к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 сроком действия до одного года для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд от "___"_______20_ г. N _______
N п/п	Наименование документа		Количество листов		Дополнительные сведения
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
______________________ (подпись)		______________________ (фамилия, имя, отчество)		______________________ (дата)