Приложение 3. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд (для отдельных видов товаров мебельной и деревообрабатывающей промышленности)

Приложение 3 к Положению

Форма заявления

 На бланке организации

 или индивидуального предпринимателя

 N _____ ___________________________

         (исх. номер, дата)

 ___________________________________

         (место заполнения)

                                     ___________________________________

                                      (руководителю уполномоченной ТПП)

                                     ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей

  осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных

    нужд (для отдельных видов товаров мебельной и деревообрабатывающей

                             промышленности)

 Наименование участника закупок _________________________________________

 _______________________________________________________________________.

   (почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц -

                   ФИО, место жительства, телефон/факс)

 Регистрационный номер в Едином государственном реестре  юридических  лиц

 или индивидуальных предпринимателей ___________________________________.

 ИНН/КПП _______________________________________________________________.

 Просим выдать сертификат о происхождении товара  формы  СТ-1  для  целей

 осуществления закупки для обеспечения  государственных  и  муниципальных

 нужд (при действии постановления Правительства РФ от 05.09.2017 N 1072),

 проводимой в форме

 ________________________________________________________________________

   (конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., идентификационный код

                             (номер) закупки)

 _______________________________________________________________________.

            (наименование заказчика и уполномоченного органа)

 Наименование товара и количество товара - объекта(ов) закупки __________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОК  034-2014  (КПЕС

 2008) __________________, производимого _______________________________.

                                          (наименование производителя)

 _______________________________________________________________________.

            (сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)

      Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем

 заявлении, и приложенных к нему документах.

 Настоящим подтверждаем, что в случае, если _____________________________

                                             (наименование заявителя

                                               - участника закупок)

 будет  определен   в   качестве  поставщика  объекта  закупки, обязуемся

 письменно уведомить __________________________________________________ о

                              (наименование уполномоченной ТПП)

 заключении такого контракта (договора) в течение пятнадцати  календарных

 дней с момента его заключения.

     Контактное лицо: Ф.И.О. ________________, номер телефона __________;

 адрес электронной почты ______________________________.

     Корреспонденцию просим направлять по адресу:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     Ранее представленные в _______________________ документы: __________

                       (наименование уполномоченной ТПП)

 ________________________________________________________________________

     Настоящим  подтверждаем,  что  в  ранее   представленные   документы

 изменения и дополнения не вносились.

     Дополнительная информация _________________________________________.

     К  настоящему  заявлению  прилагаются   документы     согласно описи

 документов на _____ страницах.

 Руководитель юридического лица

 (индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

  _____________________   _____________________    _____________________

        (подпись)        (фамилия, имя, отчество)         (дата)

Опись документов к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд от "___" ______________ 20___ г. N _______
N п/п	Наименование документа		Количество листов		Дополнительные сведения
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
___________________ (подпись)		___________________ (фамилия, имя, отчество)		___________________ (дата)