Приказ Федерального агентства воздушного транспорта от 24 апреля 2018 г. N 336-П "О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом BAe 125-800А RA-02773"

05.06.2016 в районе аэродрома Нерюнгри (Республика Саха (Якутия)) при заходе на посадку произошло авиационное происшествие (авария) с самолетом BAe 125-800А RA-02773 ООО "Аэролимузин".

Из-за ошибки, допущенной экипажем воздушного судна (далее - ВС) при установке на высотомере давления аэродрома, произошло преждевременное снижение и столкновение самолета с деревьями на удалении 17-19 км до контрольной точки аэродрома. После столкновения с деревьями экипаж ВС выполнил уход на второй круг. Повторный заход и посадка произведены благополучно. В результате аварии ВС получило значительные повреждения, пять пассажиров и три члена экипажа не пострадали.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия приведена в приложении к настоящему приказу.

За период с 2013 по 2017 год при снижении и заходе на посадку в гражданской авиации произошло 7 авиационных инцидентов (в том числе два серьезных инцидента), обусловленных ошибками выдерживания высоты (при переходе от единицы измерения "метры" в "футы"), неустановки давления на эшелоне перехода, а также ошибками при установке величины давления на высотомерах (при одновременном оперировании давлением QNH/QFE и переходе от единицы измерения "миллиметры ртутного столба" в "гектопаскали"). По результатам расследований четырех инцидентов комиссиями по расследованию рекомендовалось перейти на выполнение полетов по QNH и провести унификацию используемых единиц измерения высоты и давления.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 N 609, и подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 N 396, приказываю:

1. Начальнику Управления сертификации авиационной техники Росавиации Н.Б. Кирилловой совместно с ФАУ "Авиационный регистр Российской Федерации" и Управлением поддержания летной годности воздушных судов Росавиации до 25.05.2018 направить в адрес Минтранса России предложения по внесению изменений в нормативные правовые акты Российской Федерации в части установления минимального перечня параметров, регистрируемых параметрическими самописцами, в соответствии с положениями Приложения 6 "Эксплуатация воздушных судов" (части 1, 2 и 3) к Конвенции о международной гражданской авиации.

2. Руководителям (начальникам) территориальных органов Росавиации:

2.1. до 01.05.2018 довести требования настоящего приказа до сведения организаций гражданской авиации, эксплуатантов ВС, выполняющих коммерческие воздушные перевозки и авиационные работы, авиационных учебных центров, эксплуатантов и владельцев ВС авиации общего назначения (далее - АОН);

2.2. при проведении очередной проверки соответствия эксплуатантов требованиям Федеральных авиационных правил "Требования к юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, осуществляющим коммерческие воздушные перевозки. Форма и порядок выдачи документа, подтверждающего соответствие юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, осуществляющих коммерческие воздушные перевозки, требованиям федеральных авиационных правил", утвержденных приказом Минтранса России от 13.08.2015 N 246, обратить особое внимание на полноту и качество разработанных эксплуатантом, в соответствии с требованиями пункта 5.12 Федеральных авиационных правил "Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации", утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 N 128 (далее - ФАП-128), инструкции и требований по обучению методам предотвращения столкновения исправного ВС с землей, а также принципов использования системы предупреждения о близости земли;

2.3. рекомендовать организациям гражданской авиации, эксплуатантам ВС, выполняющим коммерческие воздушные перевозки и авиационные работы, авиационным учебным центрам, эксплуатантам и владельцам ВС АОН:

2.3.1. изучить настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом BAe 125-800А RA-02773, размещенный на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет, с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей, персоналом по обслуживанию воздушного движения;

2.3.2. организовать и провести занятия по повторному изучению:

2.3.2.1. с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей:

требований главы V "Определение, выдерживание и изменение высоты (эшелона) полета. Правила установки высотомеров" Федеральных авиационных правил полетов в воздушном пространстве Российской Федерации, утвержденных приказом Министра обороны Российской Федерации, Министерства транспорта Российской Федерации и Российского авиационно-космического агентства от 31.03.2002 N 136/42/51, пунктов 3.19-3.29 ФАП-128;

порядка выполнения маневров и действий при срабатывании системы предупреждения о близости земли;

порядка перевода (пересчета) единиц измерения давления в миллиметрах ртутного столба в единицы измерения - гектопаскали;

2.3.2.2. с персоналом по обслуживанию воздушного движения - требований пунктов 6.5-6.5.9 Федеральных авиационных правил "Организация воздушного движения в Российской Федерации", утвержденных приказом Минтранса России от 25.11.2011 N 293;

2.3.3. обратить внимание членов летных экипажей и персонала по обслуживанию воздушного движения на результаты расследований инцидентов, связанных с преждевременным снижением ВС при заходе на посадку (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий Росавиации, категория CFIT).

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

И.о руководителя

А.В. Беляков

Приложение
к приказу Федерального агентства
воздушного транспорта
от 24.04.2018 N 336-П

Обстоятельства авиационного происшествия
с самолетом BAe 125-800А RA-02773

05.06.2016 на самолете BAe 125-800А RA-02773 ООО "Аэролимузин" выполнялся полет в целях перевозки пассажиров по маршруту: Краснодар (Пашковский) - Тюмень (Рощино) - Нерюнгри (Чульман). На борту воздушного судна (далее - ВС) находились пять пассажиров и экипаж в составе командира воздушного судна (далее - КВС), второго пилота и бортпроводника. Груз и почта на борту ВС отсутствовали. Взлетный вес и центровка самолета не выходили за пределы ограничений, установленных руководством по летной эксплуатации (далее - РЛЭ) самолета BAe 125-800А.

Полет на участке маршрута: Краснодар (Пашковский) - Тюмень (Рощино) прошел без особенностей. На конечном участке маршрута: Тюмень (Рощино) - Нерюнгри (Чульман), ночью, в приборных метеорологических условиях, при снижении для захода на посадку на аэродром Нерюнгри (Чульман) произошла авария самолета BAe 125-800А RA-02773.

Фактическая погода на аэродроме Нерюнгри (Чульман) на момент события: ветер: 350°, 2 м/с; видимость: более 10 км; слабый ливневой дождь; облачность значительная с высотой нижней границы облаков 190 м; сплошная кучево-дождевая облачность с высотой нижней границы облаков 510 м; температура воздуха: плюс 4°С; температура точки росы: плюс 4°С; давление QFE: 685 мм рт. ст. (913 гПа); давление QNH: 1012 гПа; коэффициент сцепления: 0.6; горы закрыты.

Перед началом снижения экипаж ВС получил информацию от диспетчера Иркутского районного центра Единой системы организации воздушного движения (далее - РЦ ЕС ОрВД) о давлении на аэродроме Нерюнгри (Чульман): "QNH 1012 гПа - давление на аэродроме приведенное к уровню моря и QFE 685 мм рт. ст. - давление на аэродроме".

После установления радиосвязи диспетчер командного диспетчерского пункта (далее - КДП) аэродрома Нерюнгри (Чульман) разрешил экипажу ВС заход на посадку по маякам с курсом 083, со снижением до 500 м к четвертому развороту по схеме аэродрома и передал на борт давление аэродрома QFE: 685 мм рт. ст.

На эшелоне перехода, на запрос диспетчера подтвердить установку давления на высотомерах, второй пилот подтвердил установку значения давления 685 мм рт. ст., но переспросил: "... это 1012 гектопаскалей, правильно понимаем?". В ответ диспетчер КДП дал экипажу значение QNH и напомнил высоту порога ВПП-08 относительно уровня моря: "... QNH 1012, для информации высота порога 857 м".

В процессе снижения экипаж ВС не прослушивал информацию АТИС аэродрома Нерюнгри (Чульман). В нарушение требований Технологии работы диспетчера КДП аэродрома, диспетчер КДП не потребовал от экипажа ВС доклада о прослушивании информации АТИС.

Экипаж ВС не пересчитал давление на уровне ВПП 685 мм рт. ст. в гектопаскали (913 гПа) и на эшелоне перехода установил на двух электрических высотомерах давление 1012 гПа и продолжил снижение (на механическом высотомере стояло стандартное давление 1013 гПа).

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с самолетом BAe 125-800А RA-02773 (далее - комиссия по расследованию) установлено, что экипаж ВС ошибся в аббревиатуре QNH и QFE и посчитал, что переданная диспетчером информация о давлении "1012" - это атмосферное давление на уровне ВПП в гектопаскалях.

Комиссией по расследованию также установлено, что экипаж ВС пользовался сборниками аэронавигационной информации фирмы "Jeppesen", в которых не была указана радиочастота АТИС аэродрома Нерюнгри (Чульман). Диспетчер КДП не осуществлял контроль за занятием ВС заданной высоты при снижении и заходе на посадку, несмотря на возможности комплекса средств автоматизации управления воздушным движением.

В результате преждевременного снижения вследствие неправильной установки давления на высотомерах, в кабине экипажа ВС сработала звуковая и световая сигнализация системы раннего предупреждения близости земли (EGPWS). Экипаж ВС, несмотря на срабатывание сигнализации, продолжил снижение и на высоте 20-30 м столкнулся с верхушками деревьев, что привело к значительным повреждениям конструкции самолета (отделение части левого полукрыла, нарушение штатной работы системы управления). Повторный заход на посадку и посадку экипаж ВС выполнил благополучно.

По заключению комиссии по расследованию:

"Авиационное происшествие с самолетом BAe 125-800А RA-02773 произошло при полете ночью, в инструментальных метеоусловиях, над безориентирной местностью, из-за ошибки экипажа в выставке давления аэродрома при снижении для захода на посадку и отсутствия контроля за занятием заданной высоты со стороны диспетчера КДП.

Несвоевременное реагирование экипажа на сигналы системы EGPWS привело к столкновению ВС с деревьями, отделению законцовки левой консоли крыла с винглетом и повторному выполнению захода и посадки на ВС с поврежденными элеронами и рулем высоты.

Наиболее вероятно, авиационное происшествие стало следствием сочетания следующих факторов:

недостаточная подготовка экипажа к выполнению полета, выразившаяся в отсутствии у экипажа частоты работы АТИС аэродрома Нерюнгри (Чульман) и незнании требований АИП о дополнительном запросе диспетчера КДП для получения давления аэродрома в гектопаскалях. В РПП авиакомпании отсутствовали справочные данные по аэродрому Нерюнгри (Чульман);

невнимательность экипажа при интерпретации давлений QNH и QFE, переданных диспетчером на борт ВС;

отсутствие в документах, определяющих Технологию работы специалистов службы УВД Нерюнгринского ЦОВД, конкретных указаний по настройке КСА УВД "Альфа";

отсутствие в Технологии работы диспетчера КДП аэродрома Нерюнгри (Чульман) порядка контроля за занятием ВС заданной высоты полета при снижении и заходе на посадку.".

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с самолетом BAe 125-800А RA-02773 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.