Приложение. Обстоятельства серьезного авиационного инцидента с самолетом Боинг-737-800 VP-BDF ООО "Глобус"

Приложение
к приказу Федерального агентства
воздушного транспорта
от 08.06.2018 N 487-П

Обстоятельства серьезного авиационного инцидента с самолетом Боинг-737-800 VP-BDF ООО "Глобус"

27.03.2018 экипажем воздушного судна (далее - ВС) Боинг-737-800 VP-BDF ООО "Глобус" в составе командира ВС (далее - КВС), второго пилота и четырех бортпроводников выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту Москва (Домодедово) - Новосибирск (Толмачево). На борту ВС находились 129 пассажиров.

На рулении ВС в пассажирском салоне и кабине экипажа ощущался неприятный запах, который экипажем ВС был воспринят как испарение противообледенительной жидкости, попавшей в систему кондиционирования воздуха в процессе обработки ВС.

При выполнении взлета, на этапе разбега, с включенными системами отбора и кондиционирования воздуха произошло интенсивное задымление пассажирского салона и кабины экипажа. Экипаж на скорости около 100 узлов прекратил взлет, остановил ВС в пределах взлетно-посадочной полосы (ВПП) и объявил аварийную эвакуацию пассажиров. Эвакуация проводилась бортпроводниками с использованием всех аварийных выходов: через передние и задние входные и сервисные двери по выпущенным надувным трапам (4 двери) и через аварийные выходы на крыло (4 выхода). Аварийное покидание ВС осуществлено в течение установленного нормативами времени (около 90 секунд).

После эвакуации пассажиров в медицинский пункт аэропорта Домодедово обратились 18 пассажиров, у которых были диагностированы: невротическая реакция, поверхностные травмы кожных покровов и мягких тканей. Два пассажира с подозрением на отравление продуктами горения были направлены в бригаду скорой помощи Медицины катастроф. В дальнейшем данные пассажиры от госпитализации отказались.

Комиссией по расследованию данного серьезного авиационного инцидента установлено, что накануне вылета инженерно-техническим персоналом на ВС Боинг-737-800 VP-BDF выполнялись работы по промывке двигателей моющей жидкостью ZOK-27. Анализ расшифровки средств объективного контроля показал, что работы по промывке двигателей были выполнены не в полном объеме. Процедура продувки систем отбора и кондиционирования воздуха ВС выполнялась на режиме малого газа в нарушение требований Руководства по технической эксплуатации по промывке двигателей моющей жидкостью, в соответствии с которым продувка систем отбора и кондиционирования воздуха каждого двигателя выполняется на режиме работы двигателей не менее 60% N1 (но не более 80% N1) до полного отсутствия посторонних запахов и продуктов испарения.

Также в ходе расследования было отмечено, что руководител