Приложение Г (рекомендуемое). Методики проведения ABC-, VEN-, частотного и DDD-анализов

Приложение Г
(рекомендуемое)

Методики проведения ABC-, VEN-, частотного и DDD-анализов

Г.1 АВС-анализ структуры затрат

АВС-анализ - метод управленческого учета, направленный на выделение наиболее значимых для управленческого воздействия компонентов.

В основе метода АВС-анализа лежит принцип Парето: за большинство возможных результатов отвечает относительно небольшое число причин. Соответственно, контроль относительно небольшого числа элементов позволяет контролировать ситуацию в целом. Принцип Парето известен также как правило "20 на 80": 20 % факторов определяют 80 % успеха. Поскольку небольшая доля элементов определяет существенную долю результата, этот принцип называют также принципом дисбаланса.

В здравоохранении АВС-анализ используется для изучения структуры затрат на медицинскую помощь и выделения наиболее затратных компонентов ("съедающих" существенную долю бюджета). Предполагается, что управление наиболее затратными компонентами должно принести наибольший вклад в управление расходами в целом.

Г.1.1 Последовательность выполнения АВС-анализа

1) Составляют перечень технологий, структуру расходов на которые предполагается изучить.

2) Определяют величину затрат на каждую технологию, число выполненных технологий по каждому наименованию за анализируемый период (месяц, квартал, год).

3) Число выполненных технологий умножают на цену каждой технологии, в результате получают совокупные затраты на отдельную технологию.

4) Технологии ранжируют по убыванию величины затрат. На первое место в списке при АВС-анализе ставят технологию, на которую затрачено больше всего средств, на последнее - технологию, которая потребовала меньше всего затрат.

5) Итоговую сумму затрат по всем технологиям принимают за 100 %.

6) По каждой отдельной технологии рассчитывают процент затрат от итоговой суммы.

7) Для разделения технологий на группы А, В и С необходимо рассчитать кумулятивный процент. Для этого проводят последовательное суммирование процента затрат по каждой технологии и суммы процентов всех вышележащих строк. Кумулятивный процент первой медицинской технологии равен проценту затрат от итоговой суммы, кумулятивный процент последней технологии равен 100 %.

8) Технологии, кумулятивный процент которых находится в интервале менее 80 %, составляют группу А, от 80 % до 95 % - группу В, от 95 % до 100 % - группу С.

9) Завершает АВС-анализ подсчет числа технологий в каждой группе.

При повторном проведении АВС-анализа для оценки рациональности затрат на лекарственные средства или изделия медицинского назначения в динамике или при проведении анализа в различных лечебно-профилактических учреждениях важно соблюдать один и тот же порядок работы. Необходимо определить:

1) приход и расход лекарственных средств или изделий медицинского назначения;

2) входят ли в список лекарственных средств этиловый спирт (нормируемое значение) и дезинфицирующие средства (предпочтительно анализировать отдельно);

3) затраты на лекарства, анализ которых проводят по торговым или международным непатентованным наименованиям (МНН).

Пример - Предположим, задачей является изучение структуры расходов на лекарственные средства в неврологическом отделении больницы за год, предшествующий моменту исследования.

Составляем перечень всех закупленных для отделения лекарственных препаратов и определяем затраты на каждый препарат (см. таблицу Г.1).

Таблица Г.1 - Перечень лекарственных препаратов, использованных в отделении за год, и сумма затрат на них

Лекарственный препарат (все формы выпуска)	Затраты, руб.	Лекарственный препарат (все формы выпуска)	Затраты, руб.
Актовегин	350000	Глицин	13000
Ацетилсалициловая кислота	16500	Инсулин	180000
Гепарин	18000	Кавинтон	8000
Лазикс	9400	Трентал	11000
Магния сульфат	9000	Феназепам	19000
Мексидол	12500	Церебролизин	160000
Натрия хлорид	150000	Циннаризин	6000
Гипотиазид	7000	Энап	20000
Пирацетам	17000	ИТОГО	1056400
Реополиглюкин	50000

Для заполнения таблицы, при наличии различных форм выпуска одного лекарственного средства, суммируем затраты на них (см. таблицу Г.2).

Таблица Г.2 - Расчет затрат на раствор натрия хлорида во всех формах выпуска

Лекарственный препарат	Цена упаковки, руб.	Число упаковок, шт.	Сумма
Раствор натрия хлорида 0,9 %, ампула 10 мл N 10	40	1000	40000
Раствор натрия хлорида 0,9 %, флакон 200 мл N 1	20	3000	60000
Раствор натрия хлорида 0,9 %, флакон 400 мл N 1	25	2000	50000
Итого: затраты на натрия хлорид	-	-	150000

Аналогичный расчет проводят в случае проведения ABC-анализа по МНН.

Ранжируем лекарственные препараты по убыванию величины затрат. Рассчитываем долю в процентах, которую каждый из исследуемых препаратов занимает в структуре общих затрат, и долю с накопительным итогом (кумулятивный процент) (см. таблицу Г.3). Определяем группы А, В и С (см. таблицу Г.3).

Таблица Г.3 - Результаты ABC-анализа лекарственных препаратов, использованных в отделении за год

Лекарственный препарат	Затраты			Группа
	руб.	%	кумулятивный %
Актовегин	350000	33,10	33,1	А
Инсулин	180000	17,10	50,2
Церебролизин	160000	15,10	65,3
Натрия хлорид	150000	14,20	79,5
Реополиглюкин	50000	4,70	84,2	В
Энап	20000	2,00	86,2
Феназепам	19000	1,80	88,0
Гепарин	18000	1,70	89,7
Пирацетам	17000	1,60	91,3
Ацетилсалициловая кислота	16500	1,60	92,9
Глицин	13000	1,20	94,1
Мексидол	12500	1,20	95,3
Трентал	11000	1,00	96,3	С
Лазикс	9400	0,90	97,2
Магния сульфат	9000	0,90	98,1
Кавинтон	8000	0,80	98,9
Гипотиазид	7000	0,60	99,5
Циннаризин	6000	0,50	100
Итого	1056400	100	-	-

Как видно из таблицы Г.3, на четыре препарата из 18 уходит около 80 % затрат. Далее с помощью VEN-анализа можно оценить целесообразность использования данных лекарственных препаратов.

Таким образом, для проведения АВС-анализа необходимо знать число услуг, компонентов крови, имплантатов, средств лечебного питания, примененных за анализируемый период времени (объем использованного лекарства может быть представлен в упаковках, мг или мл) и стоимость каждой услуги (цену лекарственного средства, компонента крови, имплантата, средства лечебного питания).

В качестве показателя цены услуги могут быть использованы существующие расчетные данные, тарифы на услуги в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) или добровольного медицинского страхования (ДМС). Стоимость лекарственных средств, компонентов крови, имплантатов, средств лечебного питания, рассчитывают, исходя из средней цены, по которой они были приобретены в предшествующий анализу календарный период, по прайс-листам изготовителей или поставщиков продукции.

Г.2 VEN-анализ

VEN-анализ предполагает распределение исследуемых технологий по категориям: V-жизненно необходимые, Е - важные, N - второстепенные. Заключение о принадлежности технологии к одной из этих категорий делается на основании формального либо экспертного VEN-анализа.

При проведении формального VEN-анализа каждой исследуемой технологии, рекомендованной к использованию нормативными документами (стандартами, формулярами), присваивается категория V, остальным (не входящим в стандарты или формуляры) - категория N.

При проведении экспертного VEN-анализа принадлежность технологии к одной из трех категорий определяют на основании экспертного мнения о целесообразности применения данной технологии в данной организации (регионе). Эксперты должны принимать во внимание не только личный опыт, но и данные научных исследований, подтверждающие полезность применения технологий.

В результате определяют доли технологий жизненно необходимых, важных и второстепенных среди всех технологий, используемых в организации (регионе).

Проведенный экспертный или формальный VEN-анализ сводят в единую таблицу, в случае несовпадения мнения экспертов и данных нормативных документов (например, услуга или лекарство отсутствует в стандарте, но оценены экспертом как жизненно необходимая) проводят анализ этих несовпадений и, с учетом доказательств эффективности, экономичности, результатов частотного и AВС-анализов, принимают решение о необходимости применения (или исключения из практики) услуг, лекарственных средств, компонентов крови, имплантатов, средств лечебного питания. Заключение должно быть оформлено документально.

AВС- и VEN-анализы не применяют для оценки рациональности применения медицинских технологий.

Дополнительному изучению должна быть подвергнута практика применения тех услуг, лекарств, компонентов крови, имплантатов, средств лечебного питания, которые охарактеризованы как отнесенные к категории N (второстепенные, не важные), при этом используются часто (в большом объеме) или на них уходит большая доля средств (например, входят в группу A при AВС-анализе).

Услуги, лекарства, компоненты крови, имплантаты, средства лечебного питания, которые оказываются и назначаются редко, но являются жизненно необходимыми (V) или дорогостоящими, целесообразно концентрировать в крупных организациях.

Пример - ABC- и VEN-анализы затрат на лекарственные средства отделения неврологии, в продолжение примера, изложенного выше, представлены в таблице Г.4.

Таблица Г.4 - Результаты ABC- и VEN-анализов затрат на лекарственные препараты, использованные в отделении неврологии за год

Лекарственный препарат	Затраты			Группа	Категория
	руб.	%	кумулятивный %
Актовегин	350000	33,10	33,1	А	N
Инсулин	180000	17,10	50,2		V
Церебролизин	160000	15,10	65,3		N
Натрия хлорид	150000	14,20	79,5		Е
Реополиглюкин	50000	4,70	84,2	В	Е
Энап	20000	2,00	86,2		V
Феназепам	19000	1,80	88,0		Е
Гепарин	18000	1,70	89,7		V
Пирацетам	17000	1,60	91,3		N
Ацетилсалициловая кислота	16500	1,60	92,9		V
Глицин	13000	1,20	94,1		N
Мексидол	12500	1,20	95,3		N
Трентал	11000	1,00	96,3	С	Е
Лазикс	9400	0,90	97,2		Е
Магния сульфат	9000	0,90	98,1		V
Кавинтон	8000	0,80	98,9		N
Гипотиазид	7000	0,60	99,5		V
Циннаризин	6000	0,50	100		N
Итого	1056400	100	-	-	-

Для расчета окончательного результата ABC- и VEN-анализов необходимо в каждой группе А, В и С суммировать процент затрат на лекарственные средства одинаковой категории важности. Такой анализ позволяет оценить рациональность затрат на лекарственные средства (см. таблицу Г.5).

Таблица Г.5 - Результаты ABC- и VEN-анализов затрат на лекарственные препараты, использованные в отделении неврологии за год

Группа	Доля затрат, %
	V	Е	N
А	17,1	14,2	48,2
В	5,3	6,5	4,0
С	1,5	1,9	1,3
Итого	23,9	22,6	53,5

В нашем примере полученный результат свидетельствует о нерациональности затрат на лекарственные средства, так как основная доля затрат (53,5 %) приходится на второстепенные препараты без доказанной эффективности. При этом затраты на жизненно необходимые лекарственные средства составляют менее 25 % денежных средств.

Упростить и ускорить проведение ABC- и VEN-анализов в отношении лекарственных средств возможно на основе использования практически любой аптечной информационной системы.

Г.3 Частотный анализ

Частотный анализ позволяет оценить, насколько часто применяются те или иные услуги, лекарства, компоненты крови, имплантаты, средства лечебного питания (какая доля больных от общего числа их получает) и выявить используемые наиболее часто и, напротив, редко.

Результаты частотного анализа должны быть соотнесены с результатами ABC- и VEN-анализов.

Внедрение в лечебно-профилактических учреждениях персонифицированного учета позволяет получать результат частотного анализа в режиме реального времени. Оценка частотного анализа за определенный период времени позволяет провести анализ соответствия частоты применения медицинской технологии стандарту оказания медицинской помощи.

ABC-, VEN- и частотный анализы необходимо проводить регулярно с целью систематической оценки рациональности использования ресурсов.

Г.4 DDD-анализ

Наиболее широко принятым методом оценки потребления лекарств является DDD-анализ (DDD - Defined Daily Dose, установленная суточная доза). Этот метод был принят ВОЗ более 20 лет назад как вариант стандартизации исследований по применению лекарств в различных странах. DDD теоретически соответствует средней поддерживающей дозе лекарственного препарата при его использовании по основному показанию. Для пероральных и парентеральных форм (для лекарств с низкой биодоступностью при приеме внутрь) установлены разные DDD. Единицей измерения DDD служит количество (г, мг и др.) активного вещества в сутки. В связи с отсутствием детских DDD для большинства лекарств, оценка потребления лекарств у детей затруднена. Для комбинированных лекарственных средств DDD разработаны для широко известных препаратов. В этом случае DDD не превышает DDD активных компонентов, единицей измерения служит число разовых доз (число таблеток, капсул и т.д.) лекарственных средств в сутки.

Информация о значениях DDD приведена на сайте ВОЗ http://www.whocc.no/atcddd, в справочнике Формулярного комитета РАМН (http://www.rspor.ru).

Иные способы оценки не нашли широкого применения вследствие искажения реальной картины потребления лекарств.

Так, оценка числа израсходованных упаковок, флаконов, таблеток не может быть использована для оценки потребления лекарств, т.к. содержание действующего вещества в различных упаковках может различаться.

Учет закупок лекарств представляется наиболее оптимальным способом оценки потребления лекарств. Однако этот метод в значительной степени зависит от стабильности закупок учреждения, цен изготовителя, скидок поставщика. Такая оценка недостаточно информативна для сравнения потребления лекарств внутри или между учреждениями и ошибочна - для препаратов с существенной разницей в цене суточной дозы.

Пример 1 - Следует оценить уровень потребления препаратов цефтриаксона и амоксициллина/клавуланат в отделении пульмонологии.

Известно, что за анализируемый период в отделении использовано 560 флаконов цефтриаксона по 1,0 г; 30 упаковок препарата Амоксиклав 1000 мг, таблетки N 14; 100 упаковок препарата Амоксиклав, флакон 1,2 г N 5.

За анализируемый период в отделении пролечено 124 больных, средний койко-день составил 15,6.

Расчет потребления лекарств в стационаре (см. таблицу Г.6) проводят по формуле:

,

где DDDs - количество использованных средних суточных доз препарата;

общий койко-день = средний койко-день  общее количество пролеченных больных.

Таблица Г.6 - Расчет DDDs

Наименование лекарственного средства	Известные данные		Расчетные данные
	Число упаковок, шт.	DDD, г	Количество DDD в упаковке	DDDs
Цефтриаксон, флакон 1,0 г	560	1,0	1	560
Амоксиклав 1,0 г, таблетки N 14	30	2,0	7	210
Амоксиклав, порошок для приготовления раствора для инфузий 1,2 г N 5	100	3,6	1,67	238,9

Расчет общего койко-дня

Общий койко-день = .

Расчет потребления цефтриаксона

DDDs/100 койко-дней.

Расчет потребления таблетированного амоксиклава

DDDs/100 койко-дней.

Расчет потребления амоксиклава для внутривенного введения

DDDs/100 койко-дней.

Общий уровень потребления препарата амоксиклав

10,86 + 12,35 = 23,21 DDDs/100 койко-дней.

Вывод: потребление цефтриаксона в отделении пульмонологии составляет 28,95 DDDs/100 койко-дней, что выше уровня потребления препарата амоксиклав, потребление которого составляет 23,21 DDDs/100 койко-дней.

Аналогичным образом возможно рассчитать потребление лекарств на уровне популяций и регионов.

Расчет проводится по формуле:

/(численность популяции  365).

Полученный результат дает представление о доли населения, которая получает данный вид лечения. Например, потребление пенициллина, равное 20 DID, - в среднем 2 % населения ежедневно получает лечение данным препаратом.

Возможными источниками информации о количестве использованных лекарственных средств на уровне региона могут быть маркетинговые компании, Минздрав РФ, Российские фармацевтические компании, Российские представительства иностранных фармацевтических компаний. На уровне медицинской организации - регистрация прихода и расхода лекарств в аптеке организации.