Приложение N 5. Акт по результатам проверки работы интервьюера

Приложение 5
к Указаниям по подготовке и проведению
Выборочного наблюдения поведенческих
факторов, влияющих на состояние
здоровья населения,
утвержденным приказом Росстата
от   .07.2018 N   

АКТ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕРКИ РАБОТЫ ИНТЕРВЬЮЕРА

Мною, ___________________________________________________________________

                               [должность, ФИО]

в период с _________________ по _______________ проведена проверка работы

_________________________________________________________________________

(далее  -  интервьюера),  осуществляющего  сбор  информации  в   домашних

хозяйствах, участвующих в Выборочном наблюдении  поведенческих  факторов,

влияющих на состояние здоровья населения на участке наблюдения N _______,

расположенного в ________________________________________________________

                            [наименование населенного пункта]

В ходе проверки мною, _________________________, выполнены следующие виды

контрольных мероприятий:

1) проверка  процесса  проведения  опросов  интервьюером   по   программе

Выборочного наблюдения  поведенческих  факторов,  влияющих  на  состояние

здоровья населения в домохозяйствах NN __________________________________

3) проведены контрольные интервью в домохозяйствах NN __________________

4) проверены заполненные вопросники: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      [виды форм и N домохозяйств]

4) проверено соблюдение интервьюером порядка ведения отчета о проведении

опросов.

Отчет ведется (нужное округлить):

      в соответствии с установленным порядком - 1

      с некоторыми отклонениями от установленного порядка - 2

      небрежно - 3

ЗАМЕЧАНИЯ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕРКИ:

В  целом  работа  по  проведению  Выборочного  наблюдения   поведенческих

факторов, влияющих на состояние здоровья населения ______________________

_________________________________________________________________________

                          [Ф.И.О. интервьюера]

оценивается _____________________________________________________________

                    [удовлетворительно, неудовлетворительно].

________________________  ________________  _____________________  ______

(должность проверяющего)  (личная подпись)  (расшифровка подписи)   Дата

С Актом проверки ознакомлен:

_____________________________   _________________________  ___________

 (личная подпись интервьюера)     (расшифровка подписи)       Дата