Приложение. Выписка из реестра зарегистрированных радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств (форма)

1. Сведения о записи в реестре

1.1. Номер

1.2. Дата внесения в реестр

1.3. Дата окончания действия

2. Сведения о владельце (пользователе)

2.1. Полное наименование для юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица

2.2. Категория радиооператора любительской радиостанции

3. Сведения о радиоэлектронном средстве ¹

3.1. Тип

3.2. Наименование и заводской номер (серийный, учетный)

3.3. Адрес места установки

3.4. Идентификационный номер в сети связи

3.5. Присвоенный позывной сигнал

4. Сведения о высокочастотном устройстве ²

4.1. Тип

4.2. Место размещения

5. Основания внесения в реестр

5.1. Номер и дата решения Государственной комиссии по радиочастотам

5.2. Номер и дата разрешения на использование радиочастот и радиочастотных каналов