Приложение N 6. Заключение врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника, осуществляющего отдельные виды деятельности, в том числе связанные с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающего в условиях повышенной опасности

Приложение N 6
к Инструкции, утвержденной
приказом ФМБА России
от 09 июня 2018 г. N 121

На бланке медицинской

организации ФМБА России

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника, осуществляющего отдельные виды деятельности, в том числе связанные с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающего в условиях повышенной опасности

Выдано __________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. освидетельствуемого)

______________________________ года рождения, зарегистрированному(ой)  по

адресу: _________________________________________________________________

прошедшему(ей)    обязательное    психиатрическое    освидетельствование,

____________ 20__ г. в __________________________________________________

                       (наименование медицинской организации ФМБА России)

_________________________________________________________________________

в соответствии с Правилами прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источником повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности", утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 23.04.2002 г. N 695 и на основании Перечня медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

      По результатам обязательного  психиатрического  освидетельствования

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. освидетельствуемого)

не имеет противопоказаний (имеет противопоказания) к выполнению отдельных

видов деятельности (работы в условиях повышенной опасности):

_________________________________________________________________________

   (указать вид деятельности (работы в условиях повышенной опасности),

           указанный в направлении на освидетельствование)

Председатель комиссии: __________________   _____________________________

                           (подпись)                    (ФИО)

Члены комиссии:        __________________   _____________________________

                           (подпись)                    (ФИО)

                       __________________   _____________________________

                           (подпись)                    (ФИО)

                             Дата выдачи заключения ____________ 20___ г.

Печать для справок