Приложение. Обстоятельства авиационного инцидента с самолетом Боинг-757-200 VP-BLV ООО "АЗУР эйр"

Приложение
к приказу Федерального
агентства воздушного
транспорта
от 23.07.2018 N 606-П

Обстоятельства авиационного инцидента с самолетом Боинг-757-200 VP-BLV ООО "АЗУР эйр"

06.02.2017 днем в визуальных метеоусловиях экипажем воздушного судна (далее - ВС) Боинг-757-200 VP-BLV ООО "АЗУР эйр" в составе командира ВС (далее - КВС), второго пилота и пяти бортпроводников выполнялся нерегулярный пассажирский рейс по маршруту Гоа (Даболим) - Ростов-на-Дону. На борту ВС находились 232 пассажира.

Пилотирующим пилотом был КВС, контролирующим пилотом - второй пилот. Взлет происходил с взлетным весом 113536 кг, близким к максимально допустимому (115892 кг), закрылками, отклоненными на 5°, и использованием режима уменьшенной тяги двигателей на взлетном режиме при включенном автомате тяги. Разбег и взлет проходили без особенностей.

После взлета, при выполнении набора высоты с включенным автопилотом и автоматом тяги, на высоте 2747 футов произошло уменьшение скорости полета менее допустимой с закрылками, выпущенными на 5°, до 134 узлов из-за неконтролируемого увеличения угла тангажа до 29.4°, что сопровождалось сигнализацией о приближении к сваливанию (световая, звуковая и тактильная (тряска штурвала) сигнализация).

КВС без задержки предпринял правильные действия по выводу ВС из сложного пространственного положения: отключил автопилот; отклонением штурвала "от себя" уменьшил угол тангажа до минус 2,2°; перевел самолет на снижение с вертикальной скоростью 3827 футов/минуту; вначале уменьшил, а затем (после прекращения тряски штурвала) увеличил режим работы двигателей практически до взлетного.

При анализе данных бортового регистратора полетной информации комиссией по расследованию было установлено, что на высоте 885 футов и скорости 200 узлов практически одновременно с переводом двигателей с режима "Т/О" на режим "CLB1" на пульте управления автопилотом (далее - МСР) был активирован режим "V/S", использование которого на этом этапе полета не предусмотрено Руководством по летной эксплуатации и стандартными операционными процедурами. Наиболее вероятно, что данный режим был активирован вторым пилотом ошибочно.

Через 1,5 секунды после включения режима "V/S" на 3 секунды был активирован режим "FLCH" и, практически одновременно, включен канал "С" автопилота. Непосредственно с включением канала "С" автопилот в продольном канале вернулся в режим "V/S" с выдерживанием вертикальной скорости набора высоты 3696 футов/минуту. Причина перехода автопилота в режим "V/S" не была установлена.

Изменения режимов работы автопилота происходили на фоне падения приборной скорости с 201 узла до 195 узлов к моменту включения канала "С" автопилота с тенденцией к дальнейшему падению скорости. В результате включения автопилота с предустановленным режимом "V/S" дальнейший набор высоты происходил с постоянной вертикальной скоростью 3696 футов/минуту (значение скорости соответствовало моменту активации режима "V/S") при неизменном режиме работы двигателей. Расчетная вертикальная скорость, необходимая для продолжения набора высоты без падения скорости, составляла не более 1600 футов/минуту.

Отсутствие записи внутрикабинных переговоров не позволило однозначно дать оценку взаимодействия членов экипажа ВС. Однако, описанная выше сложившаяся ситуация дает основание для вывода о том, что экипаж ВС, наиболее вероятно, не контролировал и не озвучивал изменение режимов работы автопилота на МСР и не контролировал статус FMA.

Подробная информация о результатах расследования авиационного инцидента с самолетом Боинг-757-200 VP-BLV ООО "АЗУР эйр" приведена в отчете, размещенном в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий Росавиации (учетный N 170722, категория LOC-I).

По заключению комиссии по расследованию:

"Инцидент произошел вследствие потери скорости до срабатывания сигнализации о приближении к сваливанию при полете с включенным автопилотом и автоматом тяги.

Факторы, приведшие к инциденту:

- реализация режима автоматического управления "V/S" (вместо "FLCH") с выдерживанием вертикальной скорости более потребной, что привело к потере скорости и росту угла атаки;

- после активации автоматического управления в продольном канале члены экипажа не убедились в том, что дальнейшее изменение параметров полета самолета (скорости полета и тангажа/вертикальной скорости) соответствует ожидаемым для режима "FLCH";

- неэффективное CRM, выразившееся в отсутствии контроля скорости полета и озвучивания, отображаемых на FMA режимов автопилота (взаимоконтроль КВС и второго пилота).

Разнообразие методов индикации приборной скорости (индикатор "Fast/Slow" или дополнительный "цифровой" индикатор скорости) на различных самолетах Боинг-757 в парке авиакомпании, вероятно, могло повлиять на ухудшение ситуационной осведомленности членов экипажа.

Наличие рекомендаций по действиям экипажа при отклонении (тенденции отклонения) указателя на шкале "Fast/Slow" в крайнее нижнее положение, вероятно, могло бы способствовать более раннему обнаружению КВС и вторым пилотом опасной потери скорости полета".