Письмо Федерального агентства воздушного транспорта от 13 сентября 2018 г. N Исх-23274/02 "Информация по безопасности полетов N 16"

01.09.2018 в аэропорту Сочи произошла авария самолета Боинг-737-800 VQ-BJI ПАО "Авиакомпания "ЮТэйр".

Выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту Москва (Внуково) - Сочи. На борту самолета находились 6 членов экипажа и 166 пассажиров.

В 23.58 (здесь и далее время UTC) при посадке на взлетно-посадочную полосу 06 (далее - ВПП) самолет выкатился за пределы ВПП по прямой и столкнулся с наземными препятствиями.

Данные на экипаж воздушного судна (далее - ВС):

командир воздушного судна (далее - КВС): общий налет 14039 ч, налет на данном типе/из них в качестве КВС - 6373 ч/5376 ч, допущен к полетам при минимуме погоды CAT IIIA ICAO (15x200, взлет 150 м);

второй пилот: общий налет 12108 ч, налет на данном типе 5039 ч.

Метеоусловия на момент авиационного происшествия: ветер 170° 4 м/с; видимость в начале ВПП-06 6000 м, в середине ВПП 5000 м, в конце ВПП 6000 м; слабый ливневой дождь, гроза; облачность: значительная (5-7 окт.) высотой 180 м, значительная (5-7 окт.) кучево-дождевая высотой 810 м; температура воздуха +21°С, точка росы +21°С, давление 1013 гПа. В слое от 200 м и до земли - умеренный сдвиг ветра. Коэффициент сцепления на ВПП-06 0,5/0,5/0,5, слой воды толщиной 3 мм, степень покрытия 51-100% ИВПП.

По аэродрому Сочи действовало штормовое предупреждение N 2: прогнозировался умеренный сдвиг ветра на ВПП-02 и ВПП-06.

По предварительным данным, приземление самолета произошло на удалении, примерно, 1300 м от входного торца ВПП-06. Предпринятыми действиями экипаж ВС не смог остановить ВС в пределах ВПП, в результате самолет выкатился на 140 м, пробил ограждение аэродрома и остановился в русле реки Мзымта с последующим возгоранием левого двигателя. Экипажем ВС была проведена аварийная эвакуация пассажиров. Прибывшей после объявления тревоги аварийно-спасательной командой пожар был потушен, оказана помощь экипажу ВС в эвакуации пассажиров. При выкатывании ВС получило значительные механические повреждения шасси, силовых установок и крыла.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета предложены к реализации следующие оперативные рекомендации:

"С летным составом авиакомпаний провести дополнительные занятия (в том числе на тренажере) по:

- порядку производства полетов, в том числе принятия решения на выполнение посадки, в условиях грозовой деятельности в районе аэродрома;

- действиям при срабатывании бортовых сигнализаций предупреждения о сдвиге ветра;

- действиям при отклонении от критериев стабилизированного захода после контрольной высоты;

- порядку применения реверса после приземления".

Расследование продолжается.

Авиационные происшествия, связанные с безопасностью на ВПП (выкатывание ВС за пределы ВПП (11% от общего числа авиационных происшествий с самолетами коммерческой авиации за период с 2001 по 2017 годы); посадка с недолетом (10%); нештатное касание ВПП (10%)), относятся к часто происходящим событиям, несущим высокие риски для безопасности полетов.

Выкатывания ВС за пределы ВПП при взлете и посадке в 2017 году привели к 8 инцидентам (6 - при посадке, 2 - при взлете), в том числе к 6 серьезным инцидентам. 5 инцидентов характеризуются выкатыванием на боковую полосу безопасности, 3 инцидента - продольным выкатыванием.

Распределение числа инцидентов, связанных с выкатыванием ВС за пределы ВПП, при посадке самолетов с максимальной взлетной массой более 10 тонн за период с 2007 по 2017 годы, и относительное число инцидентов (на 100 тыс. посадок) за 3-х летний период приведено на рисунке 1.

По результатам расследований авиационных инцидентов, связанных с выкатыванием ВС за пределы ВПП при посадке, отмечается, что их основными факторами являются:

нестабилизированный заход на посадку, в том числе непринятие решения КВС об уходе на второй круг при непосадочном положении самолета;

неучет попутной или боковой (с учетом порывов) составляющей скорости ветра при принятии решения о продолжении снижения для посадки и посадке;

низкая видимость (в том числе при посадке в условиях ночи) и/или выпадение ливневых осадков, усложняющих визуальный контакт с наземными ориентирами на этапах выравнивания и приземления самолета;

ошибки в технике выполнения посадки (как правило, высокое выравнивание и/или длительное выдерживание перед приземлением), приводящие к приземлению со значительным перелетом рекомендованной зоны приземления;

ошибки при использовании после приземления интерцепторов/спойлеров, реверсивных устройств двигателей, тормозов;

наличие на ВПП загрязнений (воды, слякоти, снега, льда), снижающих характеристики торможения самолета;

непередача экипажу достоверной информации о метеорологических условиях и состоянии ВПП, необходимой для принятия решения о снижении для посадки и посадки.

На основании анализа причин авиационных инцидентов, связанных с выкатываниями ВС за пределы ВПП, в целях обеспечения и поддержания приемлемого уровня безопасности полетов предлагаю:

Руководителям (начальникам) территориальных органов Росавиации:

1. Довести настоящую информацию до руководителей подконтрольных организаций гражданской авиации и аэропортов.

2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации:

2.1. Принять к реализации оперативные рекомендации комиссии Межгосударственного авиационного комитета по расследованию аварии В-737-800 VQ-BJI

2.2. В рамках функционирования системы управления безопасностью полетов обратить внимание на рекомендации в руководстве по сокращению количества авиационных происшествий при заходе на посадку и посадке (ALAR TOOL KIT) и методического пособия "Рекомендациях по разработке и внедрению стандартных эксплуатационных процедур (SOP)"*.

2.3. В ходе подготовки к полетам в осенне-зимний период эксплуатации ВС предусмотреть повторное изучение с выполняющим полеты на самолетах командно-летным, инструкторским, инспекторским составом и членами летных экипажей содержащихся в РПП и эксплуатационно-технической документации требований в части:

расчета потребной посадочной дистанции с учетом прогнозируемых метеорологических условий и действующих ограничений;

предпосадочной подготовки с учетом особенностей фактических метеорологических условий, характеристик и состояния покрытия ВПП;

взаимодействия между членами экипажа и действий при получении информации от органа ОВД, требующей пересмотреть ранее принятые решения;

требований и ограничений при выполнении захода на посадку и посадки в условиях прогнозируемого сдвига ветра, включая действия при срабатывании сигнализации о сдвиге ветра;

понятия "стабилизированный заход" и его критерии, а также обязательные предупреждающие доклады ниже высоты стабилизации и действий при отклонении параметров предпосадочного снижения более допустимых;

правил, предупреждений и ограничений с учетом руководства по летной эксплуатации и особенностей аэродрома при принятии решения и выполнении ухода на второй круг с высоты ниже высоты принятия решения (минимальной высоты снижения);

использования интерцепторов/спойлеров (в ручном и автоматическом режиме), реверса и тормозов (определение интенсивности автоматического торможения, переход с автоматического на неавтоматическое торможение на пробеге после посадки).

2.4. Обратить внимание летного состава на рекомендации, содержащиеся в учебном фильме "No Landing is Routine" ("He бывает рядовых посадок")**, а также на факторы опасности, возникающие при выполнении посадки в условиях ограниченной видимости и ливневых осадков (быстрое изменение направления и скорости ветра; потеря визуального контакта с наземными ориентирами на этапе выравнивания; фактическая эффективность торможения меньше той, на которую рассчитывал экипаж).

Начальник Управления инспекции по безопасности полётов

С.С. Мастеров

______________________________

* Размещено по адресу:

https://www.favt.ru/dejatelnost-lms-standartniye-procedury/

** Размещен по адресу:

https://www.favt.ru/dejatelnost-lms-beopasnost-vpp-predotvr-vikatyva niy/ или

http://www.boeing.com/specialty/flight-safety/index.page