Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства юстиции РФ от 1 октября 2018 г. N 200 "Об утверждении форм справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния, и Правил заполнения форм справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Формы справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния
Приложение N 1. Формы справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния
Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 01.10.2018 N 200
Формы справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния
С изменениями и дополнениями от:
6 августа 2021 г.
Информация об изменениях:
Форма 1 изменена с 21 августа 2021 г. - Приказ Минюста России от 6 августа 2021 г. N 140
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 1
___________________________________ Выдана в соответствии с Федеральным
(наименование органа, законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О
предоставляющего государственную государственных пособиях гражданам,
услугу) имеющим детей"
___________________________________
___________________________________
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ___________________
________________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
Дата рождения "__" __________ 20__ г.
Место рождения _________________________________________________________
________________________________________________________________________
Родители:
отец ___________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
мать ___________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
Запись акта о рождении N ________________ от "__" ______________ 20__ г.
составил _______________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация рождения)
________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
Руководитель органа,
предоставляющего
государственную услугу
(уполномоченный ______________________ ______________________
работник) (подпись) (расшифровка подписи)
МП
Информация об изменениях:
Форма 2 изменена с 21 августа 2021 г. - Приказ Минюста России от 6 августа 2021 г. N 140
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 2
___________________________________
(наименование органа,
предоставляющего государственную
услугу)
___________________________________
___________________________________
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ______________
________________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"__" __________ ____ г., _______________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
Родители:
отец ___________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
мать ___________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" ________________ ____ г. __________________________________________
(дата рождения) (национальность)
Запись акта о рождении N _______________ от "__" _______________ ____ г.
составил _______________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация рождения)
_______________________________________________________________________
/-\ /-\
Сведения о (об) матери| | внесены на основании | | заявления отца
(отметить знаком V) \-/ \-/
/-\ /-\
отце | | | | заявления матери
\-/ \-/
Иные сведения*:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
Руководитель органа,
предоставляющего
государственную услугу
(уполномоченный ____________________ ____________________
работник) (подпись) (расшифровка подписи)
МП
------------------------------
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о рождении.
------------------------------
Информация об изменениях:
Форма 3 изменена с 21 августа 2021 г. - Приказ Минюста России от 6 августа 2021 г. N 140
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 3
___________________________________
(наименование органа, предоставляющего
государственную услугу)
___________________________________
___________________________________
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ____________
________________________________________________________________________
(фамилия ребенка)
Дата рождения "__" __________ ____ г.
Место рождения _________________________________________________________
________________________________________________________________________
Родители:
отец ___________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" __________ ____ г. ________________________________________________
(дата рождения) (национальность)
мать ___________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" __________ ____ г. ________________________________________________
(дата рождения) (национальность)
Запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым, N _________________
от "__" __________ ____ г. составил ____________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация рождения)
________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" __________ 20____ г.
Руководитель органа,
предоставляющего
государственную услугу
(уполномоченный ___________________ _____________________
работник) (подпись) (расшифровка подписи)
МП
Информация об изменениях:
Форма 4 изменена с 21 августа 2021 г. - Приказ Минюста России от 6 августа 2021 г. N 140
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 4
___________________________________
(наименование органа,
предоставляющего государственную
услугу)
___________________________________
___________________________________
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ______________________
В Едином государственном реестре записей актов гражданского
состояния имеется запись акта о рождении N ______ от "__" __________ г.,
которую составил _______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация рождения)
________________________________________________________________________
Ребенок ________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"__" __________ ____ г., _______________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
Родители:
отец ___________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" __________ ____ г. ________________________________________________
(дата рождения) (национальность)
мать ___________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" _______________ ____ г. ___________________________________________
(дата рождения) (национальность)
Иные сведения*:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" __________ 20___ г.
Руководитель органа,
предоставляющего
государственную услугу
(уполномоченный
работник) ____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
------------------------------
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о рождении.
------------------------------
Информация об изменениях:
Форма 5 изменена с 21 августа 2021 г. - Приказ Минюста России от 6 августа 2021 г. N 140
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 5
___________________________________
(наименование органа,
предоставляющего государственную
услугу)
___________________________________
___________________________________
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ______________
В Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния
имеется запись акта о заключении брака N __ от "__" ________ ____г.,
которую составил ______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
регистрация заключения брака)
________________________________________________________________________
Он _____________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"__" __________ ____ г. ________________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
___________________________________ ____________________________________
(гражданство) (национальность)
Она ____________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"__" __________ ____ г. ________________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
___________________________________ ____________________________________
(гражданство) (национальность)
После заключения брака присвоены фамилии: мужу _________________________
жене _________________________
Иные сведения*:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________ 20__ г.
Руководитель органа,
предоставляющего
государственную услугу
(уполномоченный
работник) ____________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
------------------------------
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о заключении брака.
------------------------------
Информация об изменениях:
Форма 6 изменена с 21 августа 2021 г. - Приказ Минюста России от 6 августа 2021 г. N 140
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 6
___________________________________
(наименование органа,
предоставляющего государственную
услугу)
___________________________________
___________________________________
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ________________
В Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния
имеется запись акта о заключении брака N _____ от "__" ______ _____г.,
которую составил ______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
регистрация заключения брака)
________________________________________________________________________
Он _____________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"__" __________ ____ г. ________________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
___________________________________ ____________________________________
(гражданство) (национальность)
Она ____________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"__" __________ ____ г. ________________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
___________________________________ ____________________________________
(гражданство) (национальность)
После заключения брака присвоены фамилии: мужу _________________________
жене _________________________
/-\
Вышеуказанный брак (отметить знаком V) | | прекращен
\-/
/-\
| | расторгнут
\-/
/-\
| | признан недействительным
\-/
Иные сведения*:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
Руководитель органа,
предоставляющего
государственную услугу
(уполномоченный
работник) _____________________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
-------------------------
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о заключении брака.
------------------------------
Информация об изменениях:
Форма 7 изменена с 21 августа 2021 г. - Приказ Минюста России от 6 августа 2021 г. N 140
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 7
___________________________________
(наименование органа,
предоставляющего государственную
услугу)
___________________________________
___________________________________
СПРАВКА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _________________
В Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния
имеется запись акта о расторжении брака N __ от "__" __________ _____г.,
которую составил _______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация расторжения брака)
________________________________________________________________________
Он _____________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"__" __________ ____ г. ________________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
___________________________________ ____________________________________
(гражданство) (национальность)
Она ____________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"__" __________ ____ г. ________________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
___________________________________ ____________________________________
(гражданство) (национальность)
После расторжения брака присвоены фамилии: ему _________________________
ей _________________________
Иные сведения*:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" __________ 20__ г.
Руководитель органа,
предоставляющего
государственную услугу
(уполномоченный
работник) _______________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
------------------------------
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о расторжении брака.
------------------------------
Информация об изменениях:
Форма 8 изменена с 21 августа 2021 г. - Приказ Минюста России от 6 августа 2021 г. N 140
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
_________________________________________
(наименование органа, предоставляющего Форма N 8
государственную услугу)
_________________________________________
_________________________________________
СПРАВКА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
N _______________
В Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния
имеется запись акта об усыновлении (удочерении) N __ от "__"_____ ___г.,
которую составил _______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация усыновления (удочерения)
________________________________________________________________________
Ребенок ________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"___"______________ _____г., ________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
Усыновители (удочерители):
Он _____________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"___"______________ _____г., ________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
_____________________________ ____________________________________
(гражданство) (национальность)
Она ____________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"___"______________ _____г., ________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
_____________________________ ____________________________________
(гражданство) (национальность)
Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):
фамилия ________________________________________________________________
имя ____________________________________________________________________
отчество (при наличии) _________________________________________________
дата рождения "__"___________ ________г.; место рождения _______________
________________________________________________________________________
Иные сведения*:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "__"___________ 20____ г.
Руководитель органа,
предоставляющего
государственную услугу
(уполномоченный работник) _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
------------------------------
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта об усыновлении (удочерении).
------------------------------
Информация об изменениях:
Форма 9 изменена с 21 августа 2021 г. - Приказ Минюста России от 6 августа 2021 г. N 140
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
_________________________________________
(наименование органа, предоставляющего Форма N 9
государственную услугу)
_________________________________________
_________________________________________
СПРАВКА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
N __________________
В Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния
имеется запись акта об установлении отцовства N __ от "__"_______ ___г.,
которую составил _______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация установления отцовства)
________________________________________________________________________
Ребенок ________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"___"______________ _____г., ________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
Мать* __________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"___"______________ _____г. ________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
_____________________________ ____________________________________
(гражданство) (национальность)
Отцом ребенка признан __________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"___"______________ _____г. ________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
_____________________________ ____________________________________
(гражданство) (национальность)
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия ________________________________________________________________
имя ____________________________________________________________________
отчество (при наличии) _________________________________________________
Иные сведения**:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "__"___________ 20____ г.
Руководитель органа,
предоставляющего
государственную услугу
(уполномоченный работник) _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
------------------------------
* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент государственной регистрации рождения ребенка.
** Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта об установлении отцовства.
------------------------------
Информация об изменениях:
Форма 10 изменена с 21 августа 2021 г. - Приказ Минюста России от 6 августа 2021 г. N 140
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
_________________________________________
(наименование органа, предоставляющего Форма N 10
государственную услугу)
_________________________________________
_________________________________________
СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ________________________
В Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния
имеется запись акта о перемене имени N _____ от "___"__________ ____ г.,
которую составил ______________________________________________________,
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация перемены имени)
________________________________________________________________________
Лицо, в отношении которого выдается справка*:
________________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
_______________________________________________________________________,
(отчество (при наличии)
"___"______________ _____г., ________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
_______________________________________________________________________,
_____________________________, ____________________________________
(гражданство) (национальность)
После перемены имени присвоены:
фамилия ________________________________________________________________
собственно имя _________________________________________________________
отчество (при наличии) _________________________________________________
Иные сведения**:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "__"___________ 20___ г.
Руководитель органа,
предоставляющего
государственную услугу
(уполномоченный работник) _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
------------------------------
* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) лица до государственной регистрации перемены имени.
** Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о перемене имени.
------------------------------
Информация об изменениях:
Форма 11 изменена с 21 августа 2021 г. - Приказ Минюста России от 6 августа 2021 г. N 140
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
_________________________________________
(наименование органа, предоставляющего Форма N 11
государственную услугу) Выдана в соответствии
_________________________________________ с Федеральным законом от
_________________________________________ 12.01.1996 N 8-ФЗ "О
погребении и похоронном деле"
СПРАВКА О СМЕРТИ N __________________________
________________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"___"______________ _____г. ________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
_____________________________ ____________________________________
(гражданство) (национальность)
Дата и время (если оно установлено) смерти "__"______ __г. в___ч.___мин.
Место смерти ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Причина смерти ________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Запись акта N _________________________________ от "__"__________ ___г.,
составлена _____________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация смерти)
________________________________________________________________________
Дата выдачи "__"___________ 20____ г.
Руководитель органа,
предоставляющего
государственную услугу
(уполномоченный работник) _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Информация об изменениях:
Форма 12 изменена с 21 августа 2021 г. - Приказ Минюста России от 6 августа 2021 г. N 140
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
_________________________________________
(наименование органа, предоставляющего Форма N 12
государственную услугу)
_________________________________________
_________________________________________
СПРАВКА О СМЕРТИ N __________________________
________________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
"___"______________ _____г. ________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
_____________________________ ____________________________________
(гражданство) (национальность)
Дата и время (если оно установлено) смерти "__"______ __г. в___ч.___мин.
Место смерти ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Причина смерти ________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Запись акта N _________________________________ от "__"__________ ___г.,
составлена _____________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация смерти)
________________________________________________________________________
Иные сведения*:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "__"___________ 20____ г.
Руководитель органа,
предоставляющего
государственную услугу
(уполномоченный работник) _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
------------------------------
* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о смерти.
------------------------------
Информация об изменениях:
Форма 13 изменена с 21 августа 2021 г. - Приказ Минюста России от 6 августа 2021 г. N 140
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
_________________________________________
(наименование органа, предоставляющего Форма N 13
государственную услугу Выдано в соответствии с
_________________________________________ пунктом 2 статьи 74
_________________________________________ Федерального закона
от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об
актах гражданского состояния"
ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАПИСИ
АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
N ___________________
Запись акта о (об) ____________________________________________________,
(наименование акта гражданского состояния)
________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация акта гражданского состояния)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
лицо (лица), в отношении которого (которых) проведена проверка:
________________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
_______________________________________________________________________,
(отчество (при наличии)
"___"______________ _____г., ________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
и _____________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
_______________________________________________________________________,
(отчество (при наличии)
"___"______________ _____г., ________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Указанная запись акта гражданского состояния отсутствует.
Проверка проведена за период с "__"________ __ г. по "__"_________ __ г.
по архивному фонду органа, предоставляющего государственную услугу, и в
Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния.
Дата выдачи "__"___________ 20___ г.
Руководитель органа,
предоставляющего
государственную услугу
(уполномоченный работник) _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Информация об изменениях:
Форма 14 изменена с 21 августа 2021 г. - Приказ Минюста России от 6 августа 2021 г. N 140
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
_________________________________________
(наименование органа, предоставляющего Форма N 14
государственную услугу) Выдано в соответствии
_________________________________________ с Федеральным законом
_________________________________________ от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об
актах гражданского состояния"
ИЗВЕЩЕНИЕ N ___________________________
Заявитель _____________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
________________________________________________________________________
(отчество (при наличии)
извещается об отказе (отметить знаком V):
/-\
| | в государственной регистрации ______________________________________
\-/ (наименование акта гражданского состояния)
________________________________________________________________________
/-\
| | во внесении изменений в запись акта гражданского состояния о (об) __
\-/
________________________________________________________________________
(наименование акта гражданского состояния)
/-\
| | в выдаче документа о государственной регистрации акта гражданского
\-/ состояния
Причина отказа ________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи "__"___________ 20___ г.
Руководитель органа,
предоставляющего
государственную услугу
(уполномоченный работник) _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Информация об изменениях:
Форма 15 изменена с 21 августа 2021 г. -Приказ Минюста России от 6 августа 2021 г. N 140
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
_________________________________________
(наименование органа, предоставляющего Форма N 15
государственную услугу)
_________________________________________
_________________________________________
СПРАВКА ОБ ОТСУТСТВИИ ФАКТА ГОСУДАРСТВЕННОЙ
РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
N ____________________
Сведения о лице, в отношении которого отсутствует запись
акта о (об) ___________________________________________________________:
(наименование акта гражданского состояния)
________________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________
(имя)
_______________________________________________________________________,
(отчество (при наличии)
"___"______________ _____г., ________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
________________________________________________________________________
Проверка проведена за период с "__"________ __ г. по "__"_________ __ г.
Дата выдачи "__"___________ 20___ г.
Руководитель органа,
предоставляющего
государственную услугу
(уполномоченный работник) _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Открыть документ в системе ГАРАНТ